BEMA 46
Wundrevision, selbständige Leistung (XN)

keine

• Datum
• Patientenaufklärung über chirurgische Behandlung
• Zahn, ggf. Region
• Diagnose, z. B. Entzündung der Alveole, trockene Alveole, alveoläre Gangrän etc.
• Art der Maßnahmen, z. B. Entfernung eines kleinen Knochensequesters, Entfernung von nekrotischem Gewebe, Glätten des Knochens, Anfrischen der Wunde, Auskratzen der Alveole, Naht
• ggf. verwendetes Instrumentarium
• ggf. verwendetes Nahtmaterial
• ggf. Verordnung von Medikamenten
• ggf. Verhaltensmaßnahmen
  
  

Checkliste „Vergessene bzw. sich bedingende Leistungen GKV“ bei der chirurgische Wundrevision:
Korrelation von Leistungen und Behandlungen

Empfehlung zur Dokumentation

Aus der Dokumentation sollte sich zwangsläufig immer erkennen lassen:

• Ist die Anamnese erhoben worden? Ist diese aktuell? Ergeben sich aus der Anamnese Folgen für die Behandlung?
• Welche Untersuchungen wurden durchgeführt? Wurden Untersuchungsergebnisse aufgezeichnet?
• Welche Befunde wurden erhoben? Zu welcher Diagnose führten die erhobenen Befunde?
• Welche Therapieform wurde gewählt? Wurde der Patient über alternative Therapien aufgeklärt?
• Erfolgte eine Risikoaufklärung?
• Verursacht die Behandlung Kosten? Wenn ja, in welcher Höhe? Wurde der Patient über die Kosten aufgeklärt?
• Welche Bedenken oder Wünsche äußert der Patient? Ist der Patient mit der Behandlung einverstanden?
• Ergaben sich während der Behandlung unerwartete Schwierigkeiten?
• Ist die Behandlung von der ursprünglichen geplanten Therapie abgewichen? Wurde der Patient aufgeklärt?
• Erfolgte eine vollständige Behandlungsdokumentation?
• Wurden verwendete Materialien dokumentiert?
• Wurden zahntechnische Leistungen dokumentiert?
• Mussten Medikamente rezeptiert werden? Wurden Verordnungen ausgestellt?
• Wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt?
• Gab es Anlass für die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Ärzten? Welche konsiliarischen Befunde wurden besprochen?
• Gab es Fremdleistungen, z. B. histologische Untersuchungen? Wurde der Patient auch über ggf. anfallende Kosten aufgeklärt?
• Hat der Patient Anzahlungen, Teilzahlungen geleistet? Wenn ja, in welcher Höhe?
• Sind zur Sicherung der Behandlung weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich (Schienenkontrolle, UPT o. ä.)?
• Wurde die Behandlung abgebrochen? Wenn ja, aus welchem Grund?
• Erfolgte eine vollständige Abrechnungsdokumentation? Ist ggf. eine Rechnungsstellung nötig?
• Welche Empfehlungen wurden bezüglich der Wiedervorstellung getroffen? Recall?

Wie lange müssen Dokumentationen aufbewahrt werden?

Für die Aufbewahrung dokumentationspflichtiger Unterlagen gelten unterschiedliche Aufbewahrungsfristen. § 8 Abs. 3 Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte des seit 01.07.2018 gültigen Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) enthält Vorgaben zur Dokumentation und Aufbewahrung zahnärztlicher Behandlungsunterlagen. Dabei sind die Regelungen zur Aufbewahrungsfrist an § 630f Abs. 3 Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angepasst worden.

Die Aufbewahrungsfrist für zahnärztliche Aufzeichnungen oder sonstige Behandlungsunterlagen, z. B. Anamnesebögen, Patientenblatt/Karteikarte, Befunddokumentationen (auch eingeholte), Diagnosen, behandelte Zähne, zahnärztliche und zahntechnische Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Kostenpläne, Kostenvoranschläge, Therapiepläne, Mehrkostenvereinbarungen, Vereinbarungen von privaten Leistungen, Modelle zur diagnostischen Auswertung und Planung, Fotografien, Patientenrechnungen, Laborrechnungen etc. beträgt nach BMV-Z grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss des Jahres, in dem die Behandlung abgerechnet wurde. Vorschriften, die eine längere Aufbewahrungsfrist für Behandlungsunterlagen fordern, z. B. die Röntgenverordnung, sind entsprechend zu berücksichtigen. Diese Fristen gelten als vorrangig zu betrachten.

Auch andere Gründe rechtfertigen die Aufbewahrung über einen längeren Zeitraum als zehn Jahre. Dies kann zum Beispiel der Fall sein aus juristischen, steuerrechtlichen oder forensischen Gründen.

Der Grund für die besondere Nachbehandlung und Wundrevision ist in der Karteikarte zu dokumentieren.

In der Regel ist zusätzlich zur chirurgischen Wundrevision gemäß BEMA 46 (XN) eine Anästhesie nach BEMA 40 (I), 41a/b (L1/2) notwendig.

Die Leistung umfasst die Knochenglättung, das Auskratzen der Wunde und ggf. das Entfernen eines Knochensequesters durch eine Extraktionswunde, ggf. Naht und ist abrechenbar z. B. für die Behandlung einer infizierten Alveole.

Das Tamponieren einer Wunde ist Leistungsbestandteil der BEMA 38 (N).

Die Leistung nach BEMA 46/XN ist neben der BEMA 38 (N) nicht abrechenbar, wenn diese Leistungen in derselben Sitzung an derselben Stelle erbracht werden. Bei getrennten Behandlungsgebieten können die Leistungen am selben Behandlungstag, in derselben Sitzung abgerechnet werden. Die getrennten Behandlungsgebiete müssen aus der Dokumentation der behandelten Regionen hervorgehen, z. B.: 17 Wundheilungsstörung, scharfe Kante entfernt und regio 16 Wunde nachbehandelt, gesäubert und gespült

Die BEMA 46 ist in einer erneuten Sitzung wiederholt abrechnungsfähig.

Nach dem chirurgischen Eingriff ist der Patient über Verhaltensmaßnahmen zur Gewährleistung einer guten und schnellen Wundheilung aufzuklären. Dazu können z. B. gehören:

• Tupfer für 30 Minuten auf Wunde belassen
• kühlen der Wundregion
• kein Alkohol/kein Kaffee/nicht rauchen/keine körperliche Belastung in den nächsten 24 Stunden
• Maßnahmen zur Mundhygiene und zur Pflege der Zähne
• Wiedervorstellung bei Schmerzen und/oder Blutung etc.
  

Des Weiteren empfiehlt sich auch ein abschließender Hinweis zur Behandlung in der Patientenkartei, z. B.:

• Patient blutungsfrei entlassen
• Wiedervorstellung zur Nachbehandlung in [...] Tagen