BEMA 01k
Kieferorthopädische Untersuchung

Die Leistung beinhaltet folgende Bestandteile:

1. Ärztliches Gespräch
   
2. Spezielle kieferorthopädische Anamnese
   
3. Spezielle kieferorthopädische Untersuchung
   3.1 Extraorale Untersuchung
   3.2 Intraorale Untersuchung von Weichteilen und Knochen
   3.3 Feststellung der Kieferrelation
   3.4 Feststellung von dento-alveolären Anomalien
   3.5 Feststellung des Dentitionsstadiums
4. Aufklärung und Beratung
   
5. Kieferorthopädischer Befund, Dokumentation
   
6. Ggf. Feststellung des kieferorthopädischen Indikationsgrades (KIG)

Eine Leistung nach Nr. 01k ist frühestens nach 6 Monaten erneut abrechnungsfähig.

Eine Leistung nach Nr. 01k kann nur von dem Zahnarzt erbracht bzw. abgerechnet werden, der ggf. die kieferorthopädische Behandlungsplanung nach der Nr. BEMA 5 durchführt.

Neben einer Leistung der Nr. 01k kann eine Leistung der Nr. BEMA 01 nicht abgerechnet werden.

• Datum
• Name der Bezugs-/Betreuungs-/Begleitperson, die anwesend war/mit der gesprochen wurde – ggf. auch, in welchem Verwandtschaftsverhältnis diese Person zum Patienten (Kind) steht
• Einwilligung der sorgeberechtigten Person/en, ggf. des gesetzlichen Vertreters, in die Behandlung
• spezielle kieferorthopädische Anamnese, z. B. bereits erfolgte kieferorthopädische Vorbehandlungen, familiäre Zahn- und Kieferfehlstellungen, Verlauf des Zahnwechsels
• Befund- und Ergebnisaufzeichnung der speziellen kieferorthopädischen Untersuchung:
  • extraorale Untersuchung
  • intraorale Untersuchung von Weichteilen und Knochen
  • Feststellung der Kieferrelation
  • Feststellung von dento-alveolären Anomalien
  • Feststellung des Dentitionsstadiums
• kieferorthopädischer Befund
• kieferorthopädischer Indikationsgrad (KIG)
• Beratungsinhalt/Inhalt der Aufklärung des Patienten über festgestellte Befunde und Therapiebedarf

Empfehlung zur Dokumentation

Aus der Dokumentation sollte sich zwangsläufig immer erkennen lassen:

• Ist die Anamnese erhoben worden? Ist diese aktuell? Ergeben sich aus der Anamnese Folgen für die Behandlung?
• Welche Untersuchungen wurden durchgeführt? Wurden Untersuchungsergebnisse aufgezeichnet?
• Welche Befunde wurden erhoben? Zu welcher Diagnose führten die erhobenen Befunde?
• Welche Therapieform wurde gewählt? Wurde der Patient über alternative Therapien aufgeklärt?
• Erfolgte eine Risikoaufklärung?
• Verursacht die Behandlung Kosten? Wenn ja, in welcher Höhe? Wurde der Patient über die Kosten aufgeklärt?
• Welche Bedenken oder Wünsche äußert der Patient? Ist der Patient mit der Behandlung einverstanden?
• Ergaben sich während der Behandlung unerwartete Schwierigkeiten?
• Ist die Behandlung von der ursprünglichen geplanten Therapie abgewichen? Wurde der Patient aufgeklärt?
• Erfolgte eine vollständige Behandlungsdokumentation?
• Wurden verwendete Materialien dokumentiert?
• Wurden zahntechnische Leistungen dokumentiert?
• Mussten Medikamente rezeptiert werden? Wurden Verordnungen ausgestellt?
• Wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt?
• Gab es Anlass für die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Ärzten? Welche konsiliarischen Befunde wurden besprochen?
• Gab es Fremdleistungen, z. B. histologische Untersuchungen? Wurde der Patient auch über ggf. anfallende Kosten aufgeklärt?
• Hat der Patient Anzahlungen, Teilzahlungen geleistet? Wenn ja, in welcher Höhe?
• Sind zur Sicherung der Behandlung weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich (Schienenkontrolle, UPT o. ä.)?
• Wurde die Behandlung abgebrochen? Wenn ja, aus welchem Grund?
• Erfolgte eine vollständige Abrechnungsdokumentation? Ist ggf. eine Rechnungsstellung nötig?
• Welche Empfehlungen wurden bezüglich der Wiedervorstellung getroffen? Recall?

Wie lange müssen Dokumentationen aufbewahrt werden?

Für die Aufbewahrung dokumentationspflichtiger Unterlagen gelten unterschiedliche Aufbewahrungsfristen. § 8 Abs. 3 Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte des seit 01.07.2018 gültigen Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) enthält Vorgaben zur Dokumentation und Aufbewahrung zahnärztlicher Behandlungsunterlagen. Dabei sind die Regelungen zur Aufbewahrungsfrist an § 630f Abs. 3 Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angepasst worden.

Die Aufbewahrungsfrist für zahnärztliche Aufzeichnungen oder sonstige Behandlungsunterlagen, z. B. Anamnesebögen, Patientenblatt/Karteikarte, Befunddokumentationen (auch eingeholte), Diagnosen, behandelte Zähne, zahnärztliche und zahntechnische Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Kostenpläne, Kostenvoranschläge, Therapiepläne, Mehrkostenvereinbarungen, Vereinbarungen von privaten Leistungen, Modelle zur diagnostischen Auswertung und Planung, Fotografien, Patientenrechnungen, Laborrechnungen etc. beträgt nach BMV-Z grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss des Jahres, in dem die Behandlung abgerechnet wurde. Vorschriften, die eine längere Aufbewahrungsfrist für Behandlungsunterlagen fordern, z. B. die Röntgenverordnung, sind entsprechend zu berücksichtigen. Diese Fristen gelten als vorrangig zu betrachten.

Auch andere Gründe rechtfertigen die Aufbewahrung über einen längeren Zeitraum als zehn Jahre. Dies kann zum Beispiel der Fall sein aus juristischen, steuerrechtlichen oder forensischen Gründen.