BEMA 45
Entfernen tieffrakturierter Zahn (X3)

keine

• Datum
• Patientenaufklärung über chirurgische Behandlung, mögliche Risiken und Komplikationen sowie Einverständnis zur Extraktion
• Zahn
• der mit der Entfernung des tieffrakturierten Zahnes verbundene Mehraufwand (z. B. Trennung der Wurzel etc.)
• Hinweis auf Fraktur, wenn diese während des Eingriffes erfolgt
• mit der Entfernung des tieffrakturierten Zahnes verbundener Mehraufwand mit Hilfsmittel, z. B. Trennung der Wurzeln, Abtragungen der Knochenlamellen der Alveolen oder des marginalen Knochens mit Fräse
• Maßnahmen zur primären Wundversorgung
• Wundverschluss durch Naht, Anzahl der Nähte
• verwendete Materialien
• Verhaltensmaßnahmen nach chirurgischem Eingriff
• ggf. Verordnung von Medikamenten

Checkliste „Vergessene bzw. sich bedingende Leistungen GKV" bei Extraktionen:
Korrelation von Leistungen und Behandlungen

Empfehlung zur Dokumentation

Aus der Dokumentation sollte sich zwangsläufig immer erkennen lassen:

• Ist die Anamnese erhoben worden? Ist diese aktuell? Ergeben sich aus der Anamnese Folgen für die Behandlung?
• Welche Untersuchungen wurden durchgeführt? Wurden Untersuchungsergebnisse aufgezeichnet?
• Welche Befunde wurden erhoben? Zu welcher Diagnose führten die erhobenen Befunde?
• Welche Therapieform wurde gewählt? Wurde der Patient über alternative Therapien aufgeklärt?
• Erfolgte eine Risikoaufklärung?
• Verursacht die Behandlung Kosten? Wenn ja, in welcher Höhe? Wurde der Patient über die Kosten aufgeklärt?
• Welche Bedenken oder Wünsche äußert der Patient? Ist der Patient mit der Behandlung einverstanden?
• Ergaben sich während der Behandlung unerwartete Schwierigkeiten?
• Ist die Behandlung von der ursprünglichen geplanten Therapie abgewichen? Wurde der Patient aufgeklärt?
• Erfolgte eine vollständige Behandlungsdokumentation?
• Wurden verwendete Materialien dokumentiert?
• Wurden zahntechnische Leistungen dokumentiert?
• Mussten Medikamente rezeptiert werden? Wurden Verordnungen ausgestellt?
• Wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt?
• Gab es Anlass für die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Ärzten? Welche konsiliarischen Befunde wurden besprochen?
• Gab es Fremdleistungen, z. B. histologische Untersuchungen? Wurde der Patient auch über ggf. anfallende Kosten aufgeklärt?
• Hat der Patient Anzahlungen, Teilzahlungen geleistet? Wenn ja, in welcher Höhe?
• Sind zur Sicherung der Behandlung weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich (Schienenkontrolle, UPT o. ä.)?
• Wurde die Behandlung abgebrochen? Wenn ja, aus welchem Grund?
• Erfolgte eine vollständige Abrechnungsdokumentation? Ist ggf. eine Rechnungsstellung nötig?
• Welche Empfehlungen wurden bezüglich der Wiedervorstellung getroffen? Recall?

Wie lange müssen Dokumentationen aufbewahrt werden?

Für die Aufbewahrung dokumentationspflichtiger Unterlagen gelten unterschiedliche Aufbewahrungsfristen. § 8 Abs. 3 Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte des seit 01.07.2018 gültigen Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) enthält Vorgaben zur Dokumentation und Aufbewahrung zahnärztlicher Behandlungsunterlagen. Dabei sind die Regelungen zur Aufbewahrungsfrist an § 630f Abs. 3 Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angepasst worden.

Die Aufbewahrungsfrist für zahnärztliche Aufzeichnungen oder sonstige Behandlungsunterlagen, z. B. Anamnesebögen, Patientenblatt/Karteikarte, Befunddokumentationen (auch eingeholte), Diagnosen, behandelte Zähne, zahnärztliche und zahntechnische Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Kostenpläne, Kostenvoranschläge, Therapiepläne, Mehrkostenvereinbarungen, Vereinbarungen von privaten Leistungen, Modelle zur diagnostischen Auswertung und Planung, Fotografien, Patientenrechnungen, Laborrechnungen etc. beträgt nach BMV-Z grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss des Jahres, in dem die Behandlung abgerechnet wurde. Vorschriften, die eine längere Aufbewahrungsfrist für Behandlungsunterlagen fordern, z. B. die Röntgenverordnung, sind entsprechend zu berücksichtigen. Diese Fristen gelten als vorrangig zu betrachten.

Auch andere Gründe rechtfertigen die Aufbewahrung über einen längeren Zeitraum als zehn Jahre. Dies kann zum Beispiel der Fall sein aus juristischen, steuerrechtlichen oder forensischen Gründen.

Entfernung von Wurzeln oder Wurzelresten der o. g. Zähne hinsichtlich evtl. Schwierigkeiten sind in der Karteikarte zu dokumentieren.

Die Leistung nach BEMA 45/X3 ist für das Entfernen eines tieffrakturierten Zahnes ohne Aufklappung abrechenbar. Dabei muss die Entfernung/Extraktion mit einem erhöhten Schwierigkeitsgrad und somit mit einem erhöhten chirurgischen Aufwand verbunden sein. Der operative Mehraufwand muss in einer vollständigen Dokumentation dargestellt werden und ist für die Abrechnung der Leistung nach BEMA 45/X3 zwingend notwendig. Ggf. sind begleitende Röntgenaufnahmen (vor oder auch während des chirurgischen Eingriffs nach der Fraktur) indiziert. Diese stützen so die Abrechnung der Leistung nach BEMA 45/X3.

Maßnahmen zur primären Wundversorgung sind mit der chirurgischen Hauptleistung abgegolten. Die Dokumentation der Maßnahmen in der Patientenkartei ist obligat.
Z. B. primäre Wundversorgung:

• Knochenränder mit [Instrument] geglättet
• Wundreinigung, Wundgebiet gespült mit [Name der Spüllösung]
• Alveole mit scharfem Löffel kürettiert
• leichte Blutung der Wunde mit [Material] gestillt
• Wundverschluss durch atraumatische Naht [Anzahl der Nähte/Fäden]
• Wundverband mit [Material]

Nach dem chirurgischen Eingriff ist der Patient über Verhaltensmaßnahmen zur Gewährleistung einer guten und schnellen Wundheilung aufzuklären. Dazu können z. B. gehören:

• Tupfer für 30 Minuten auf Wunde belassen
• kühlen der Wundregion
• kein Alkohol/kein Kaffee/nicht rauchen/keine körperliche Belastung in den nächsten 24 Stunden
• Maßnahmen zur Mundhygiene und zur Pflege der Zähne, Wiedervorstellung bei Schmerzen und/oder Blutung etc.

Neben der GOÄ 2650 sind die BEMA 43/BEMA 44/BEMA 45/BEMA 47a am selben Zahn nicht abrechenbar. Aus der Leistungsbeschreibung der GOÄ 2650 geht eindeutig hervor, dass es sich hierbei um die Entfernung eines extrem verlagerten oder retinierten Zahnes durch umfangreiche Osteotomie handelt.
Die erhöhte Schwierigkeit der BEMA 45 muss zwingend anhand von Röntgenbildern, sowie aus der Dokumentation hervorgehen, i. S. § 12 SGB V.

Abgrenzung der Gebührennummern für Zahnentfernungen – das wichtigste in Kürze zusammengefasst