BEMA 61
Korrektur Lippenbändchen (Dia)

Eine Leistung nach Nr. 61 kann nur abgerechnet werden, wenn das Septum durchtrennt wird.

• Datum
• Name der Bezugs-/Betreuungs-/Begleitperson, die anwesend war/mit der gesprochen wurde – ggf. auch, in welchem Verwandtschaftsverhältnis diese Person zum Patienten steht
• Inhalte der Aufklärung und die Einwilligung der sorgeberechtigten Person/en, ggf. des gesetzlichen Vertreters in die Behandlung
• ggf. Einverständnis der Sorge-/Erziehungsberechtigten
• Patientenaufklärung über chirurgische Behandlung, mögliche Risiken und Komplikationen sowie Einverständnis zum chirurgischen Eingriff
• Zahn/Region
• vorgenommene chirurgische Maßnahmen, z. B. Glättung und Entfernung von Knochenkanten und Knochengraten von Lamellen, präprothetische Formung des Alveolarknochens, knochenmodellierende Osteotomie
• Maßnahmen der primären Wundversorgung
• Wundverschluss durch Naht, Anzahl der Nähte, Material
• Verhaltensmaßnahmen nach chirurgischem Eingriff

Empfehlung zur Dokumentation

Aus der Dokumentation sollte sich zwangsläufig immer erkennen lassen:

• Ist die Anamnese erhoben worden? Ist diese aktuell? Ergeben sich aus der Anamnese Folgen für die Behandlung?
• Welche Untersuchungen wurden durchgeführt? Wurden Untersuchungsergebnisse aufgezeichnet?
• Welche Befunde wurden erhoben? Zu welcher Diagnose führten die erhobenen Befunde?
• Welche Therapieform wurde gewählt? Wurde der Patient über alternative Therapien aufgeklärt?
• Erfolgte eine Risikoaufklärung?
• Verursacht die Behandlung Kosten? Wenn ja, in welcher Höhe? Wurde der Patient über die Kosten aufgeklärt?
• Welche Bedenken oder Wünsche äußert der Patient? Ist der Patient mit der Behandlung einverstanden?
• Ergaben sich während der Behandlung unerwartete Schwierigkeiten?
• Ist die Behandlung von der ursprünglichen geplanten Therapie abgewichen? Wurde der Patient aufgeklärt?
• Erfolgte eine vollständige Behandlungsdokumentation?
• Wurden verwendete Materialien dokumentiert?
• Wurden zahntechnische Leistungen dokumentiert?
• Mussten Medikamente rezeptiert werden? Wurden Verordnungen ausgestellt?
• Wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt?
• Gab es Anlass für die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Ärzten? Welche konsiliarischen Befunde wurden besprochen?
• Gab es Fremdleistungen, z. B. histologische Untersuchungen? Wurde der Patient auch über ggf. anfallende Kosten aufgeklärt?
• Hat der Patient Anzahlungen, Teilzahlungen geleistet? Wenn ja, in welcher Höhe?
• Sind zur Sicherung der Behandlung weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich (Schienenkontrolle, UPT o. ä.)?
• Wurde die Behandlung abgebrochen? Wenn ja, aus welchem Grund?
• Erfolgte eine vollständige Abrechnungsdokumentation? Ist ggf. eine Rechnungsstellung nötig?
• Welche Empfehlungen wurden bezüglich der Wiedervorstellung getroffen? Recall?

Wie lange müssen Dokumentationen aufbewahrt werden?

Für die Aufbewahrung dokumentationspflichtiger Unterlagen gelten unterschiedliche Aufbewahrungsfristen. § 8 Abs. 3 Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte des seit 01.07.2018 gültigen Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) enthält Vorgaben zur Dokumentation und Aufbewahrung zahnärztlicher Behandlungsunterlagen. Dabei sind die Regelungen zur Aufbewahrungsfrist an § 630f Abs. 3 Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angepasst worden.

Die Aufbewahrungsfrist für zahnärztliche Aufzeichnungen oder sonstige Behandlungsunterlagen, z. B. Anamnesebögen, Patientenblatt/Karteikarte, Befunddokumentationen (auch eingeholte), Diagnosen, behandelte Zähne, zahnärztliche und zahntechnische Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Kostenpläne, Kostenvoranschläge, Therapiepläne, Mehrkostenvereinbarungen, Vereinbarungen von privaten Leistungen, Modelle zur diagnostischen Auswertung und Planung, Fotografien, Patientenrechnungen, Laborrechnungen etc. beträgt nach BMV-Z grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss des Jahres, in dem die Behandlung abgerechnet wurde. Vorschriften, die eine längere Aufbewahrungsfrist für Behandlungsunterlagen fordern, z. B. die Röntgenverordnung, sind entsprechend zu berücksichtigen. Diese Fristen gelten als vorrangig zu betrachten.

Auch andere Gründe rechtfertigen die Aufbewahrung über einen längeren Zeitraum als zehn Jahre. Dies kann zum Beispiel der Fall sein aus juristischen, steuerrechtlichen oder forensischen Gründen.

Die BEMA 61 ist abrechnungsfähig unabhängig von der Genehmigung eines KFO-Behandlungsplanes.

Maßnahmen zur primären Wundversorgung sind mit der chirurgischen Hauptleistung abgegolten. Die Dokumentation der Maßnahmen, z. B. Spülung des Wundgebietes, einfache Blutungsstillung (ohne zeitlichen Mehraufwand) mit Medikamenten, Aufbringen von Medikamenten/Salben, Wundverband etc., in der Patientenkartei ist obligat.

Checkliste „Vergessene bzw. sich bedingende Leistungen GKV“:

Korrelation von Leistungen und Behandlungen
Die Auflistung als Controllinginstrument soll Ihnen dabei helfen, Leistungen, die zwar in Textform in Ihrer Patientendokumentation notiert, ggf. aber nicht in Abrechnungspositionen/Gebührennummern umgewandelt wurden, aufzuspüren.