BEMA 04
Erhebung Parodontaler Screening-Index

1. Die Messung des Parodontalen Screening-Index (PSI) bei Versicherten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erfolgt an den Indexzähnen 11, 16, 26, 31, 36, 46 bzw. bei deren Fehlen an den benachbarten bleibenden Zähnen. Der Durchbruch dieser Zähne sollte abgeschlossen sein. Die Messung des PSI bei Versicherten ab Vollendung des 18. Lebensjahres erfolgt an allen vorhandenen Zähnen mit Ausnahme der Weisheitszähne.
   

2. Die Befunderhebung wird mittels einer Messsonde (WHO-Sonde) mit halbkugelförmiger Spitze und Markierung (schwarzes Band zwischen 3,5 und 5,5 mm) durchgeführt. Zur Erhebung ist das Gebiss in Sextanten eingeteilt. Aufgezeichnet wird der höchste Wert je Sextant:
   Code 0 = schwarzes Band bleibt vollständig sichtbar (Sondierungstiefe < 3,5 mm), keine Blutung, kein Zahnstein und keine defekten Restaurationsränder,
   Code 1 = schwarzes Band bleibt vollständig sichtbar (Sondierungstiefe < 3,5 mm), Blutung auf Sondieren, kein Zahnstein und keine defekten Restaurationsränder,
   Code 2 = schwarzes Band bleibt vollständig sichtbar (Sondierungstiefe < 3,5 mm), Zahnstein und/oder defekte Restaurationsränder,
   Code 3 = schwarzes Band bleibt teilweise sichtbar (Sondierungstiefe 3,5 mm – 5,5 mm),
   Code 4 = schwarzes Band verschwindet ganz (Sondierungstiefe > 5,5 mm).
   

   Wird an einem Parodontium ein Wert von Code 4 gemessen, wird für den Sextanten die Messung beendet und für den Sextanten ein Wert von Code 4 eingetragen. Sextanten ohne oder mit nur einem Zahn werden durch ein „X“ kenntlich gemacht. Klinische Abnormitäten (z. B. Furkationsbeteiligungen, mukogingivale Probleme, Rezessionen von 3,5 mm und mehr, Zahnbeweglichkeit) werden durch einen Stern „*“ gekennzeichnet.
   

3. Der Versicherte erhält eine Information über das Untersuchungsergebnis, den möglichen Behandlungsbedarf, die Notwendigkeit zur Erstellung eines klinischen und eines röntgenologischen Befunds sowie zur Stellung der Diagnose. Diese Informationen erfolgen in einer für den Versicherten verständlichen Art und Weise auf dem Vordruck 11 der Anlage 14a zum BMV-Z.
   

4. Die Leistung nach Nr. 04 kann in einem Zeitraum von zwei Jahren einmal abgerechnet werden. Sie kann nicht während einer systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen abgerechnet werden.

• der Versicherte erhält eine Information über:
  • das Untersuchungsergebnis
  • den Behandlungsbedarf
  • die Notwendigkeit zur Erstellung eines klinischen und eines röntgenologischen Befundes
  • die Diagnose
• Informationen erfolgen für den Patienten in verständlicher Art und Weise auf dem Vordruck 11 der Anlage 14a zum BMV-Z-> Kopie des Ausdruckes ist dem Patienten auszuhändigen
• wird ein Code 4 gemessen, wird für den Sextanten die Messung beendet und der Wert von Code 4 eingetragen
• Sextanten ohne oder nur mit einem Zahn werden durch ein „X“ kenntlich gemacht
• klinische Abnormitäten (z. B. Furkationsbeteiligungen, mukogingivale Probleme, Rezessionen von 3,5 mm und mehr, Zahnbeweglichkeit) werden durch einen Stern „*“ gekennzeichnet

Empfehlung zur Dokumentation

Aus der Dokumentation sollte sich zwangsläufig immer erkennen lassen:

• Ist die Anamnese erhoben worden? Ist diese aktuell? Ergeben sich aus der Anamnese Folgen für die Behandlung?
• Welche Untersuchungen wurden durchgeführt? Wurden Untersuchungsergebnisse aufgezeichnet?
• Welche Befunde wurden erhoben? Zu welcher Diagnose führten die erhobenen Befunde?
• Welche Therapieform wurde gewählt? Wurde der Patient über alternative Therapien aufgeklärt?
• Erfolgte eine Risikoaufklärung?
• Verursacht die Behandlung Kosten? Wenn ja, in welcher Höhe? Wurde der Patient über die Kosten aufgeklärt?
• Welche Bedenken oder Wünsche äußert der Patient? Ist der Patient mit der Behandlung einverstanden?
• Ergaben sich während der Behandlung unerwartete Schwierigkeiten?
• Ist die Behandlung von der ursprünglichen geplanten Therapie abgewichen? Wurde der Patient aufgeklärt?
• Erfolgte eine vollständige Behandlungsdokumentation?
• Wurden verwendete Materialien dokumentiert?
• Wurden zahntechnische Leistungen dokumentiert?
• Mussten Medikamente rezeptiert werden? Wurden Verordnungen ausgestellt?
• Wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt?
• Gab es Anlass für die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Ärzten? Welche konsiliarischen Befunde wurden besprochen?
• Gab es Fremdleistungen, z. B. histologische Untersuchungen? Wurde der Patient auch über ggf. anfallende Kosten aufgeklärt?
• Hat der Patient Anzahlungen, Teilzahlungen geleistet? Wenn ja, in welcher Höhe?
• Sind zur Sicherung der Behandlung weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich (Schienenkontrolle, UPT o. ä.)?
• Wurde die Behandlung abgebrochen? Wenn ja, aus welchem Grund?
• Erfolgte eine vollständige Abrechnungsdokumentation? Ist ggf. eine Rechnungsstellung nötig?
• Welche Empfehlungen wurden bezüglich der Wiedervorstellung getroffen? Recall?

Wie lange müssen Dokumentationen aufbewahrt werden?

Für die Aufbewahrung dokumentationspflichtiger Unterlagen gelten unterschiedliche Aufbewahrungsfristen. § 8 Abs. 3 Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte des seit 01.07.2018 gültigen Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) enthält Vorgaben zur Dokumentation und Aufbewahrung zahnärztlicher Behandlungsunterlagen. Dabei sind die Regelungen zur Aufbewahrungsfrist an § 630f Abs. 3 Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angepasst worden.

Die Aufbewahrungsfrist für zahnärztliche Aufzeichnungen oder sonstige Behandlungsunterlagen, z. B. Anamnesebögen, Patientenblatt/Karteikarte, Befunddokumentationen (auch eingeholte), Diagnosen, behandelte Zähne, zahnärztliche und zahntechnische Behandlungsmaßnahmen, Heil- und Kostenpläne, Kostenvoranschläge, Therapiepläne, Mehrkostenvereinbarungen, Vereinbarungen von privaten Leistungen, Modelle zur diagnostischen Auswertung und Planung, Fotografien, Patientenrechnungen, Laborrechnungen etc. beträgt nach BMV-Z grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss des Jahres, in dem die Behandlung abgerechnet wurde. Vorschriften, die eine längere Aufbewahrungsfrist für Behandlungsunterlagen fordern, z. B. die Röntgenverordnung, sind entsprechend zu berücksichtigen. Diese Fristen gelten als vorrangig zu betrachten.

Auch andere Gründe rechtfertigen die Aufbewahrung über einen längeren Zeitraum als zehn Jahre. Dies kann zum Beispiel der Fall sein aus juristischen, steuerrechtlichen oder forensischen Gründen.

• Durchbruch der Indexzähne 11, 16, 26, 31, 36, 46 sollte abgeschlossen sein
• Durchführung der Befunderhebung mittels WHO-Sonde mit halbkugelförmiger Spitze und Markierung (schwarzes Band zwischen 3,5 und 5,5 mm)
• Das Gebiss wird zur Erhebung in Sextanten aufgeteilt; aufgezeichnet wird der höchste Wert:
  • Code 0= schwarzes Band bleibt vollständig sichtbar (Sondierungstiefe < 3,5 mm), keine Blutung, kein Zahnstein und keine defekten Restaurationsränder,
  • Code 1= schwarzes Band bleibt vollständig sichtbar (Sondierungstiefe < 3,5 mm), Blutung auf Sondieren, kein Zahnstein und keine defekten Restaurationsränder,
  • Code 2= schwarzes Band bleibt vollständig sichtbar (Sondierungstiefe < 3,5 mm), Zahnstein und/oder defekte Restaurationsränder,
  • Code 3= schwarzes Band bleibt teilweise sichtbar (Sondierungstiefe 3,5 mm – 5,5 mm)
  • Code 4= schwarzes Band verschwindet ganz (Sondierungstiefe > 5,5 mm)
• keine Eingangsvoraussetzung für eine systematische PAR-Behandlung
• pflegebedürfte Patienten, sowie Patienten mit Wiedereingliederungshilfe erhalten eine gesonderte BEMA-Leistung (liegt Stand 1. Juli 2021 noch nicht vor)
• PZR-unabhängige Leistung