Urteil
Verwandtenklausel: Kein Honorar bei Behandlung von Verwandten

Gegen diese so genannte Verwandtenklausel sind bereits mehrere Gerichtsverfahren geführt worden. Im Jahre 2001 hat der BGH allerdings die Wirksamkeit dieser Klausel bestätigt und damit nachfolgenden Klagen den Wind aus den Segeln genommen.

Den Entscheidungsgründen des BGH zu seinem Urteil vom 21.02.2001 (Az. IV ZR 11/00) ist zu entnehmen:

Die Erstattung ist nur dann ausgeschlossen, wenn der Behandler selbst liquidationsberechtigt ist.

„Vor der Prüfung der Klausel ist ihr Inhalt durch Auslegung zu ermitteln. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß … . Diese Auslegung ergibt, daß die Klausel nur dann eingreift, wenn die darin genannten nahen Angehörigen für die Behandlung selbst liquidationsberechtigt sind … .“

Ein angestellter Verwandter kann behandeln, ohne dass es zu einer Einschränkung der Erstattung kommt.

„In der privaten Krankheitskostenversicherung ist Gegenstand der Leistungspflicht der Ersatz von Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 1 Satz 2a, Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76). Aufwendungen sind Kosten, die dem Versicherungsnehmer von dem anspruchsberechtigten Partner des Behandlungsvertrags in Rechnung gestellt werden … . Diese Rechnungen sind für den Nachweis des Erstattungsanspruchs nach § 6 Abs. 1 MB/KK 76 erforderlich. Im Rahmen der grundsätzlich freien Arztwahl ist der Versicherungsnehmer auf niedergelassene Ärzte und Zahnärzte und auf Krankenhäuser verwiesen (§ 4 Abs. 2 Satz 1, Abs. 4 MB/KK 76), von denen er auch die Rechnung erhält. Das alles weiß insbesondere der von der beanstandeten Klausel betroffene durchschnittliche Versicherungsnehmer. Er wird deshalb nicht ernsthaft in Erwägung ziehen, daß der Leistungsausschluß auch dann eingreift, wenn er von einem nahen Angehörigen behandelt worden ist, der in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis zu einem Krankenhaus oder einem niedergelassenen Arzt steht und der selbst nicht liquidationsberechtigt ist.“

Der BGH sieht durch die Verwandtenklausel den Vertragszweck des Krankenversicherungsvertrages – nämlich die Kostentragung für eine Behandlung – nicht gefährdet.

„Eine Gefährdung des Vertragszwecks nach § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG liegt nicht vor. Nicht schon jede Leistungsbegrenzung gefährdet den Vertragszweck. Eine solche Gefährdung liegt vielmehr erst dann vor, wenn mit der Begrenzung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird … . Das ist hier nicht der Fall. Der Versicherungsnehmer wird im Regelfall die Möglichkeit haben, sich in medizinisch gleichwertiger Weise von einem Arzt behandeln zu lassen, der nicht zu dem in der Klausel genannten Personenkreis gehört. Nach der Art der Erkrankung wird zudem in vielen Fällen von vornherein nur eine Behandlung durch einen fremden Arzt in Frage kommen, weil der nahe Angehörige vom Fachgebiet her für die Behandlung nicht zuständig ist.“

Eine Gleichstellung mit dem System in der gesetzlichen Krankenversicherung, die einen solchen Leistungsausschluss nicht vorsieht, verneint der BGH.

„Aus dem Umstand, daß es in der gesetzlichen Krankenversicherung einen entsprechenden Leistungsausschluß nicht gibt, läßt sich kein berechtigtes Interesse an einer Gleichstellung in der privaten Krankenversicherung herleiten. Die Privatversicherung ist nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eigenen Vertragszweck zu beurteilen … .“

In der juristischen Kommentierung dieser Verwandtenklausel wird von bestimmten Ausnahmefällen gesprochen. In diesen würde das Honorar doch erstattet werden müssen. Ein Ausnahmefall soll danach dann vorliegen, wenn der behandelnde Angehörige einer der wenigen Spezialisten auf dem in Frage stehenden Gebiet ist oder es um einen akuten Notfall geht, und der Umfang der Behandlung das Maß einer üblicherweise unentgeltlichen Hilfe bei Weitem übersteigt. Wenn also die Behandlung nahezu unausweichlich ist und ein Verzicht auf Kostenersatz nach Treu und Glauben nicht hinnehmbar wäre, müsste die private Krankenversicherung in voller tariflicher Höhe erstatten.

Letztlich muss man von dieser Verwandtenklausel wissen und sich im Einzelfall entscheiden, ob man die Behandlung selber durchführt oder nicht.