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Urteil
Grenze der Unterstützungspflicht durch die Krankenkasse
§ 66 Satz 1 und 2 SGB V lauten:
_„Die Krankenkassen sollen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadenersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind … unterstützen. Die Unterstützung der Krankenkassen nach Satz 1 kann insbesondere die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität, mit Einwilligung der Versicherten die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern, die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 3 Nummer 4 sowie eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen umfassen.“_
Die Rechte der Versicherten sind mit dieser Gesetzesänderung absichtlich gestärkt worden. Die gesetzliche Hilfspflicht der Krankenkassen zielt darauf ab, dem Versicherten eine mögliche Beweisführung in einer Auseinandersetzung mit dem (Zahn-)Arzt zu erleichtern. Dafür werden vollständige Informationen und Auskünfte benötigt, bei deren Beschaffung die Krankenkasse helfen soll. Zur Hilfspflicht kann auch das Einholen eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst gehören. Eine darüberhinausgehende Pflicht der Krankenkasse besteht nicht.
- Das Urteil
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat in seinem Beschluss vom 25.05.2023 (Az. L 16 KR 432/22) klargestellt, dass die Unterstützungspflicht der Krankenkassen begrenzt ist. In dem konkreten Fall ging es um das Verlangen eines Patienten, ein zweites Gutachten einholen zu lassen und ergänzend eine Zeugin zu befragen. Zuvor hatte die Krankenkasse durch den Medizinischen Dienst ein Gutachten veranlasst. Dieses Gutachten kam zu dem Ergebnis, es läge kein Behandlungsfehler vor. Das missfiel dem Patienten und er verlangte sowohl ein zweites Gutachten als auch eine ergänzende Zeugenbefragung. Nachdem die Krankenkasse beides verweigerte, klagte der Patient und hat in zwei Instanzen verloren. Das Landessozialgericht Niedersachen-Bremen bestätigte die Begründung der ersten Instanz in seinem Beschluss:
„Mit Urteil vom 8. September 2022 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Bescheid vom 19. September 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. Januar 2020 sei nicht zu beanstanden. Die Beklagte sei vorliegend ihrer Verpflichtung aus § 66 SGB V umfassend nachgekommen. Die Vorschrift in § 66 SGB V sei durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. Februar 2013 geändert worden. Das früher den Krankenkassen eingeräumte Ermessen („können“) sei durch die Verstärkung zum „sollen“ deutlich begrenzt worden. Die Krankenkassen seien nach dem Willen des Gesetzgebers nun grundsätzlich zur Unterstützung verpflichtet, es sei denn, es sprächen besondere Gründe dagegen. Wie das Hessische Landessozialgericht im Urteil vom 4. Mai 2015 – L 1 KR 381/13 – zutreffend ausführe, ziele die Unterstützung im Sinne des § 66 SGB V darauf ab, dem Versicherten Leistungen zu gewähren, die ihm die Beweisführung erleichterten, also ihm die für eine Rechtsverfolgung essentiellen Informationen zugänglich machten. Unterstützungsleistungen beschränkten sich regelmäßig auf die Verschaffung von Auskünften über die vom Arzt gestellten Diagnosen, die angewandte Therapie, die Namen der Behandler, die Anforderung ärztlicher Unterlagen einschließlich Röntgenaufnahmen etc von der Behandlung und die Begutachtung durch den MDK nach § 275 Abs 3 Nr 4 SGB V. Diesen Anforderungen sei die Beklagte nachgekommen, indem sie ein Gutachten des MDK nach Beiziehung der relevanten Unterlagen eingeholt habe. Die Ärzte des MDK seien bei Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben zur Objektivität verpflichtet, § 275 Abs 5 SGB V. Es sei in Bezug auf § 66 SGB V darauf hinzuweisen, dass die Gerichte lediglich eine Rechtskontrolle ausübten, dh sie prüften nicht die Zweckmäßigkeit der Verwaltungsakte der Beklagten. Insbesondere sei die Krankenkasse nicht zu einem initiativen Recherchieren zu Gunsten des Versicherten verpflichtet. Allein, dass der Kläger mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden sei, verpflichte nicht zur Einholung eines weiteren Gutachtens bzw. zur Vernehmung von Zeugen.“
- Kommentar
Der Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen ist richtig und nachvollziehbar. Die Unterstützungspflicht der Krankenkassen muss begrenzt bleiben und kann nicht beliebig zu Lasten aller Versicherten ausgedehnt werden. Soweit ein Versicherter das Gutachten des Medizinischen Dienstes nicht akzeptieren möchte, ist es seine Privatsache, seine Beweislage zu optimieren. Letztlich bleibt dann nur der Klageweg.
- Handlungsempfehlung
Fordert die Krankenkasse Informationen und Unterlagen von der Praxis, ist dem selbstverständlich nachzukommen. Im Idealfalle führt das Überlassen nach der Begutachtung zu einer Entlastung der Praxis.
