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Edition Zahnarztpraxis mit Dentallabor
Urteil
Kein Honorar bei der Behandlung durch nahe Angehörige
Der Honoraranspruch entfällt bei der Behandlung von Eltern, Kindern und Ehe- und Lebenspartnern. Dies gilt sowohl nach dem Beihilferecht als auch nach den Regeln der privaten Krankenversicherung.
Das Beihilferecht ist Ländersache, wobei sich in der Regel eher weniger Unterschiede in den konkreten Regelungen zeigen. Hier wird beispielhaft die Gesetzeslage in Nordrhein-Westfalen vorgestellt. Danach wird nach den allgemeinen Regelungen Beamten eine Beihilfe gewährt, wenn die Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig war. Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen führt in seinem Urteil vom 09.12.2022 (Az. 1 A 258/21) aus:
„Nach § 75 Abs. 3 Nr. 1 des Gesetzes über die Beamtinnen und Beamten des Landes Nordrhein-Westfalen (LBG NRW) in der Fassung vom 14. Juni 2016 erhalten Beihilfeberechtigte zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, Beihilfen (u. a.) zur Vorbeugung und Linderung von Erkrankungen sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit. Das Nähere regelt das Finanzministerium durch Rechtsverordnung, § 75 Abs. 8 Satz 1 LBG NRW. In der Rechtsverordnung können unabhängig von der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen unter Beachtung der Grundsätze beamtenrechtlicher Fürsorge Bestimmungen getroffen werden hinsichtlich des Inhalts und Umfangs der Beihilfeleistungen, § 75 Abs. 8 Satz 2 LBG NRW.“
Weiter bezieht sich das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen auf die Regelungen im Gesetz, nach denen Ärzten und Zahnärzten für die Behandlung von nahen Angehörigen kein Honorar zusteht:
„§ 3 Abs. 6 Satz 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen – Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) – in der Fassung vom 16. Dezember 2016 bestimmt, dass Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit von Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern, Kindern und Eltern des Behandelten nicht beihilfefähig sind (Halbsatz 1); Kosten, die dem behandelnden Angehörigen im Einzelfall – z. B. für Materialien, Verbandmittel und Arzneimittel – entstehen und deren Geldwert nachgewiesen ist, sind im Rahmen der Verordnung beihilfefähig (Halbsatz 2).“
Eine Ausnahme wird nur dort gemacht, wo dem Arzt oder Zahnarzt tatsächlich und nachgewiesen eigene Kosten durch die Behandlung des nahen Angehörigen entstanden sind. Das sind beispielsweise Kosten für Material, Labor und Arzneimittel.
- Das Urteil
In seiner Urteilsbegründung vom 09.12.2022 (Az. 1 A 258/21) führt das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zur Frage des Rechts auf freie Arztwahl aus:
„Das Recht der Beihilfeberechtigten auf freie Arztwahl, das grundsätzlich dem Schutzbereich des Art. 2 Abs. 1 GG unterfällt, ist nur marginal betroffen. Die Beihilfeberechtigten werden in aller Regel die Möglichkeit haben, sich in medizinisch gleichwertiger Weise von einem Arzt bzw. sonstigem Behandler behandeln zu lassen, der nicht zu dem in § 3 Abs. 6 Satz 1 BVO NRW genannten Personenkreis gehört.“
Das Oberverwaltungsgericht hat sich weiterhin ausführlich mit den verschiedensten Gesichtspunkten beschäftigt, weswegen die Ausschlussklausel eventuell rechtwidrig seine könnte. Im Ergebnis sieht es keinerlei Verstöße, insbesondere weder in Bezug auf den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz und die Fürsorgepflicht des Dienstherren. Zum betroffenen Personenkreis gehören Eltern, Kinder und Ehepartner sowie Lebenspartner.
Auch nach dem System der privaten Krankenversicherungen knüpft die Leistungspflicht an das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit an. Auch ist innerhalb der Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine so genannte „Verwandtenklausel“ vorgesehen, wonach behandelnden Angehörigen von Eltern, Kindern und Ehe- /Lebenspartnern kein Honorar erstattet wird. Der Bundesgerichtshof hat in seiner richtungsweisenden und klarstellenden Entscheidung vom 21.02.2001 (IV ZR 11/00) erläutert, dem Versicherungsnehmer entstünden keine nicht hinnehmbaren Einschränkungen und das Recht auf freie Arztwahl bliebe weitestgehend unberührt:
„Eine Gefährdung des Vertragszwecks nach § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG liegt nicht vor. Nicht schon jede Leistungsbegrenzung gefährdet den Vertragszweck. Eine solche Gefährdung liegt vielmehr erst dann vor, wenn mit der Begrenzung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird … . Das ist hier nicht der Fall. Der Versicherungsnehmer wird im Regelfall die Möglichkeit haben, sich in medizinisch gleichwertiger Weise von einem Arzt behandeln zu lassen, der nicht zu dem in der Klausel genannten Personenkreis gehört. Nach der Art der Erkrankung wird zudem in vielen Fällen von vornherein nur eine Behandlung durch einen fremden Arzt in Frage kommen, weil der nahe Angehörige vom Fachgebiet her für die Behandlung nicht zuständig ist.“
Die praktischen Auswirkungen dieser Klausel hält der Bundesgerichtshof für nur gering: „Die praktische Auswirkung der Klausel wird weiter dadurch reduziert, dass … der nahe Angehörige in vielen Fällen vom ärztlichen Fachgebiet her für die Behandlung ausscheidet oder eine medizinisch gleichwertige Behandlung ohne weiteres durch einen fremden Arzt möglich und zumutbar ist.“
Auch die Tatsache, dass es eine entsprechenden Leistungsausschluss in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gibt, hält der Bundesgerichtshof für nicht ausschlaggebend: „Aus dem Umstand, dass es in der gesetzlichen Krankenversicherung einen entsprechenden Leistungsausschluss nicht gibt, lässt sich kein berechtigtes Interesse an einer Gleichstellung in der privaten Krankenversicherung herleiten. Die Privatversicherung ist nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eigenen Vertragszweck zu beurteilen.“
- Kommentar
Diese so genannte Verwandtenklausel in Beihilfe und bei der privaten Krankenversicherung sind im Gesetz verankert und durch höchste Rechtsprechung bestätigt. Die Begründung für diese Klausel – dass ein Missbrauch im Zusammenhang mit der Behandlung verhindert oder zumindest nicht finanziell unterstützt werden soll – erweckt doch einen etwas befremdlichen Eindruck.
- Handlungsempfehlung
Diese so genannte Verwandtenklausel sollte den Zahnärztinnen und Zahnärzten bekannt sein, wenn sie nahe Angehörige behandeln, um unliebsame Überraschungen zu vermeiden. Nicht vergessen werden sollte dabei die Abrechnung der tatsächlich entstandenen Kosten wie Material- und Laborkosten, denn „draufzahlen“ müssen Zahnärzte und Zahnärztinnen nun auch wieder nicht.
Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin
www.dental-und-medizinrecht.de
