Urteil
Begrenztes Auskunftsrecht der PKV

Das AG Koblenz führt in den Gründen für seine Entscheidung vom 20.03.1996 (Az. 42 C 1398/95) aus:

„Anhand dieser Rechnung war die Beklagte zunächst in die Lage versetzt, den Leistungsumfang zu überprüfen und unter Berücksichtigung des Tarifs die entsprechende Leistung zu erbringen.“

Die objektive Prüffähigkeit schloss das Gericht schon alleine aus der Tatsache, dass der Kostenträger einen konkreten Erstattungsbetrag berechnet hatte:

„Dass die Beklagte eine solche Überprüfung durchgeführt hat, ergibt sich bereits aus ihrer eigenen Leistungsmitteilung vom … .Dort hat die Beklagte nämlich aus dem Gesamtrechnungsbetrag von 29.628,91 DM einen Betrag in Höhe von 230,08 DM als nicht berücksichtigungsfähig erachtet und diesen als „unberücksichtigt“ deklariert. Das zeigt, dass die Beklagte die Positionen der Rechnung im Einzelnen überprüft hat und einen Teil der Positionen als nicht berechnungsfähig oder medizinisch nicht notwendig bezeichnet hat.“

Erst wenn die Versicherung alleine anhand der Rechnung keine abschließende Prüfung vornehmen konnte, darf sie vom Versicherungsnehmer weiter Auskünfte einholen. Dies „setzt jedoch eine bestimmt bezeichnete Aufforderung des Versicherers voraus, die auf den konkreten Versicherungsfall sich beziehende Fragen enthält, zu deren Beantwortung der Versicherungsnehmer in der Lage ist.“

Erst wenn auch diese weiteren Auskünfte nicht reichen, können weitere Informationen vom Behandler abgefragt werden. „Für den Fall, dass die erbetenen Auskünfte den Versicherer nicht in die Lage versetzen, die Sach- und Rechtslage ausreichend zu beurteilen, kann der Versicherer sein Auskunftsverlangen erweitern und es können nähere Angaben des Heilbehandlers erforderlich sein, wobei der Umfang sachlich geboten und sein muss und nach objektiven Gesichtspunkten zu beurteilen ist.“

Und dann trifft das AG Koblenz eine weitere wichtige Kernaussage: Pauschale und sachlich nicht gerechtfertigte Fragen müssen nicht beantwortet werden: „Was in diesem Sinne als erforderlich und sachlich geboten anzusehen ist, bestimmt sich danach, was der Versicherer für die bei ihm übliche Bearbeitung für notwendig hält, der Versicherer muss sich jedoch auf einen angemessenen Rahmen und auf den jeweiligen Versicherungsfall konkret beschränken, ein sachlich nicht gebotenes pauschales Auskunftsverlangen des Versicherers ist abzulehnen.“

Diese Entscheidung ist sehr deutlich und heute noch aktuell. Nach wie vor reicht für die Leistungsprüfung des Kostenträgers alleine das Einreichen der Rechnung. Nur im Einzelfall können sich noch offene Fragen ergeben. Diese müssen dann zunächst dem Patienten gestellt werden. Erst dann darf man sich an den Behandler wenden.

Hat ein Kostenträger bereits eine konkrete Berechnung mitgeteilt, ist grundsätzlich von einer abschließenden Prüfmöglichkeit ausgegangen werden.

Sollten noch Auskünfte erforderlich sein, muss dies stets objektivierbar sein und über den konkreten Versicherungsfall nicht hinausgehen.

Wenn sich die Versicherung unmittelbar an die Praxis wendet, muss – wenn ein begründetes Auskunftsrecht der Versicherung vorliegt – immer eine aktuelle Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten vorliegen. Ohne eine solche dürfen nie Informationen herausgegeben werden.