GOZ § 1
Anwendungsbereich

Kommentar zu § 1 GOZ Absatz 1

Rechtsgrundlage für die Gebührenordnung der Zahnärzte ist § 15 Zahnheilkundegesetz. Darin wird die Bundesregierung ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates, die Entgelte für zahnärztliche Tätigkeit in einer Gebührenordnung zu regeln. Nach dem gesetzlichen Auftrag sollen in der Gebührenordnung Mindest- und Höchstsätze für die zahnärztlichen Leistungen festgesetzt und dabei den berechtigten Interessen der Zahnärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung getragen werden.

In Umsetzung des gesetzgeberischen Auftrags formuliert § 1 Abs. 1 GOZ den Grundsatz der gebührenordnungsgestützten Leistungsabrechnung. Zahnärztliche Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abzurechnen, soweit keine gesetzliche Sonderregelung besteht. Das klingt zunächst einmal banal, bringt aber zwei wesentliche Aspekte des zahnärztlichen Gebührenrechts zum Ausdruck. Zum einen wird damit das in Deutschland herrschende System der Kostenabrechnung beschrieben, das zwischen Leistungen unterscheidet, die aufgrund einer gesetzlichen Sonderregelung insbesondere im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden und allen übrigen zahnärztlichen Leistungen. Die Regelungen der GOZ sind also als Auffangtatbestand ausgestaltet. Kommt kein Sondergebührenrecht zur Anwendung, gilt automatisch das Regelwerk der GOZ.

Zum anderen bestimmt § 1 Abs. 1, dass die Gebührenordnung für Zahnärzte jenseits eines gesondert geregelten Gebührenrechts, zwingend anzuwenden ist. Eine freie Honorarvereinbarung und -abrechnung unter Ausschluss der Gebührenordnung ist nicht zulässig. Abweichungen sind nur dort möglich und können mit dem Patienten vereinbart werden, wo es die Gebührenordnung ausdrücklich vorsieht.

Anzuwenden ist die GOZ auf die ambulant von niedergelassenen Zahnärzten sowie von ermächtigten Krankenhauszahnärzten erbrachten Leistungen. Unter „beruflichen Leistungen“ sind dabei alle Tätigkeiten zu verstehen, die der Zahnarzt im Rahmen seiner Berufsausübung erbringt. Darunter fallen alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen des Zahnarztes ebenso, wie auch damit in Zusammenhang stehende administrative Tätigkeiten, die also die Praxisorganisation und -verwaltung anbetreffen. Nicht anzuwenden ist die GOZ hingegen auf gutachterliche Tätigkeiten als Sachverständiger, Tätigkeiten in Lehre und Forschung oder schriftstellerische Tätigkeiten mit Fachbezug.

Rechtlich umstritten ist die Frage, ob die von privaten Krankenversicherern zur Prüfung ihrer Leistungspflicht angeforderten Stellungnahmen zu den beruflichen Leistungen des Zahnarztes zählen und damit nach der GOZ abzurechnen sind. Argumentiert wird insbesondere von Seiten der Zahnärzteschaft, dass über die GOZ ausschließlich Leistungen im Sinne des § 1 Abs. 3 Zahnheilkundegesetz abzurechnen sind, die also der Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten dienen. Die Auskunftserteilung zum Zwecke der Prüfung der Eintrittspflicht des Versicherers weise jedoch keinen Bezug zu der medizinischen Behandlung auf, weshalb eine Abrechnung nicht nach der GOZ bzw. GOÄ, sondern nach allgemeinem Dienstvertragsrecht zu erfolgen habe, etwa in Anwendung eines üblichen Stundensatzes. Demgegenüber gibt es allerdings vereinzelte Rechtsprechung, die die Abrechnung nach der Gebührenordnung bejaht und die Anwendung der Ziffer 75 GOÄ für geboten hält.

Kommentar zu § 1 GOZ Absatz 2

§ 1 Abs. 2 bestimmt den Rahmen derjenigen Leistungen, die der Zahnarzt abrechnen kann. Die Leistungen müssen nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erbracht worden sein und eine zahnmedizinisch notwendige Versorgung darstellen. Unter „Regeln der zahnärztlichen Kunst“ versteht man den Standard, den § 1 Abs. 3 Zahnheilkundegesetz als auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnis gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten beschreibt. Die GOZ knüpft damit die Abrechenbarkeit an den Stand der Wissenschaft in der Zahnmedizin. Daraus folgt zugleich, dass der Zahnarzt dann, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Methode zur Behandlung einer Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit zur Verfügung steht, diese auch grundsätzlich anwenden muss.

Die Frage, ob eine Behandlung „zahnmedizinisch notwendig“ ist, bestimmt sich nicht nur danach, ob diese im Hinblick auf die Anwendung von Methoden, Geräten und Materialien dem Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft entspricht, sondern auch, ob die Behandlung im individuellen Fall zur Behandlung der vorliegenden Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit erforderlich war. Angesprochen ist damit also die zahnmedizinische Indikation. Sie erfasst damit sowohl die Behandlungsbedürftigkeit als auch das Maß der Behandlung. Nicht jede Maßnahme die geeignet ist, eine Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit zu behandeln ist gleichzeitig zahnmedizinisch notwendig.

Auf der anderen Seite verpflichtet die GOZ den Zahnarzt nicht dazu, lediglich einen zahnmedizinischen Mindeststandard im Sinne einer „ausreichenden“ Versorgung zu erfüllen und damit die kostengünstigste Versorgung durchzuführen. Denn die Regelung in § 1 Abs. 2 stellt auf die zahnmedizinische, nicht die wirtschaftliche Notwendigkeit ab. Maßgeblich ist, was zum Zeitpunkt der Behandlung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst als üblicher Versorgungsstandard gilt.

Der Begriff der zahnmedizinischen Notwendigkeit korrespondiert mit der Regelung des § 1 Abs. 2 der Muster-Versicherungsbedingungen in der privaten Krankenversicherung (MB/KK), wonach Versicherungsschutz nur für die medizinisch notwendige Heilbehandlung besteht. Notwendig ist eine Behandlung nach der Rechtsprechung dann, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Bundesgerichtshof, Urteil vom 10.07.1996, AZ: IV ZR 133/95). Es kommt mithin auf den Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft an, ob eine Methode grundsätzlich zur Behandlung geeignet und darüber hinaus notwendig ist. Stehen mehrere verschiedene Versorgungsvarianten zur Verfügung, kann eine Auswahl im Rahmen der zahnmedizinischen Vertretbarkeit erfolgen. Im Verhältnis Patient/Krankenversicherer ist allerdings die Grenze dort erreicht, wo ein auffälliges Missverhältnis zwischen Aufwendungen und Leistung besteht (§ 192 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz – VVG). Im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärung ist der Zahnarzt gehalten, den Patienten auf insoweit zu erwartende Erstattungs probleme hinzuweisen. Eine solche Versorgung sollte daher nur als Verlangensleistung erbracht werden.

Übermaßbehandlungen darf der Zahnarzt nur auf Verlangen des Patienten erbringen. Das sind letztlich alle Behandlungsmaßnahmen, für die keine zahnmedizinische Indikation besteht, wie z. B. rein kosmetischen Zwecken dienende Behandlungen. Eine Verlangensleistung kann auch dann vorliegen, wenn das notwendige Maß der Behandlung überschritten wird, indem eine gleichwertige, jedoch deutlich kostengünstigere Standardtherapie nicht zum Einsatz gebracht wird und es hierfür keine zahnmedizinisch nachvollziehbare Begründung gibt.

Da sich die zahnmedizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme am Stand der herrschenden Wissenschaft orientiert, sind im Zweifel auch wissenschaftlich umstrittene Behandlungsmaßnahmen, wie z. B. Leistungen der ganzheitlichen Zahnmedizin, als Verlangensleistungen zu erbringen.

Damit überhaupt ein Honoraranspruch des Zahnarztes entsteht, müssen die zahnmedizinisch nicht notwendigen Leistungen vom Patienten ausdrücklich verlangt werden. Dafür ist gemäß § 2 Abs. 3 GOZ ein schriftlich zu vereinbarender Heil- und Kostenplan erforderlich.

1. In Deutschland werden die zahnärztlichen Leistungen – abhängig vom versicherungsrechtlichen Status des Patienten – nach zwei unterschiedlichen Systemen vergütet. Der Honoraranspruch des Zahnarztes für die Behandlung eines Privatpatienten beruht in aller Regel auf der Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese gilt, so lange nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Eine andere Bestimmung in diesem Sinne findet sich insbesondere für die Behandlung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier erbrachte zahnärztliche Leistungen werden auf der Grundlage des BEMA vergütet. Ausgehend von diesem Regel-Ausnahme-Verhältnis verfolgen die Regelungen unterschiedliche Zielsetzungen: Die GOZ will und muss notwendig den Stand der zahnmedizinischen Entwicklung widerspiegeln. Der unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot stehende BEMA erfasst nur Leistungen, die in diesem Sinne ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Was Vergütungen im Sinne der GOZ sind, regelt §3 GOZ, nämlich: Gebühren, Entschädigungen und der Ersatz von Auslagen. (vgl. dort)

   Beschluss des Beratungsforums Nr. 33:
   Nach § 1 Zahnheilkundegesetz (ZHG) ist die Ausübung der Zahnheilkunde approbierten Zahnärzten vorbehalten. Nach § 1 Abs. 3 ZHG ist Ausübung der Zahnheilkunde die „berufsmäßige, auf zahnärztlich-wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Als Krankheit ist jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzusehen, einschließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen." Die „Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten“ (§ 1 Abs. 3 ZHG), also Diagnose und Therapie einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sind dem Zahnarzt übertragen und diesem vorbehalten. Eine Übertragung zahnärztlicher Leistungen, d.h. insbesondere intraorales Scannen, das Eingliedern von Zahnersatz oder intraorale manipulative Tätigkeiten am Patienten oder Zahntechnik und Ähnliches an Zahntechniker ist ein Verstoß gegen die Bestimmungen des Zahnheilkundegesetzes und nicht zulässig.

2. Unter den Regeln der zahnärztlichen Kunst sind die allgemein im Berufsstand anerkannten Grundsätze der zahnmedizinischen Wissenschaft und der Verwendung geeigneter Geräte und Materialien zu verstehen. Maßgeblich ist der Entwicklungsstand zum Zeitpunkt von Planung und der Behandlung (BGH-Karlsruhe, Urteil vom 09.12.1974, NJW 1975, S.305 ff.). Die zahnmedizinische Notwendigkeit richtet sich nach objektiven Erkenntnissen (Befunden) und ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zum Zeitpunkt der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und den hierauf beruhenden zahnärztlichen Erkenntnissen (zahnmedizinische Wissenschaft) vertretbar war, sie als notwendig anzusehen(Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.05.1991). Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen.

   Beschluss des Beratungsforums Nr. 5:
   Bestimmungen, welche tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ.

3. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen, sind z.B. Leistungen, die ausschließlich kosmetischen Zwecken dienen oder aus anderen Gründen nicht zu Heilzwecken erbracht werden. Nicht unter diese Kategorie fallen Leistungen, die ästhetisch und zugleich zahnmedizinisch veranlasst sind, selbst dann, wenn der ästhetischen Motivation ein besonderes Gewicht zukommt. Über das Maß der zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehende Leistungen – und ihre Vergütung - müssen, um einen Honoraranspruch begründen zu können, vom Patienten ausdrücklich verlangt und nach § 2 Absatz 3 GOZ in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. (siehe auch Anmerkungen zu § 2 Absatz 3 GOZ)
   

Begründung der Bundesregierung zur GOZ-Novelle 2012

Keine Änderung

Für Verlangensleistungen gemäß § 1 Abs. 2 GOZ ist eine schriftliche Vereinbarung Pflicht. Die vorgesehene Schriftform ist im § 2 Abs. 3 GOZ geregelt. Die Vereinbarung muss vor Erbringen der Behandlungsmaßnahmen zwischen Patient/Zahlungspflichtigem getroffen werden. Dem Patienten/Zahlungspflichtigen muss ein Exemplar der Vereinbarung ausgehändigt werden.

• Aufklärung des Patienten (in Kartei/EDV dokumentieren!) über die geplanten Behandlungsmaßnahmen und Kosten.
• Die Vereinbarung ist vor Erbringung der Leistung mit dem Patienten/Zahlungspflichtigen zu treffen.
• Die schriftliche Form ist die Wirksamkeitsvoraussetzung der Vereinbarung und hat Beweisfunktion. Wurde die Vereinbarung nur mündlich getroffen und fehlt ein Schriftstück, ist die Vereinbarung nicht zustande gekommen!
• Die einzelnen Leistungen müssen aufgeführt werden, Voraussetzung dafür ist eine verständliche Beschreibung jeder einzelnen Leistung mit Angabe der jeweiligen Vergütung. Eine Pauschalvergütung kann vereinbart werden, ohne weitere Angabe von Steigerungssätzen. Die Gebühren können infolge dessen frei mit dem Patienten vereinbart werden (unter Beachtung der Angemessenheit der Leistung und Gegenleistung als berufsrechtlichem Grundsatz, dem Verbot des Wuchers, dem AGB-Gesetz und der korrekten Rechnungstellung gem. § 10 GOZ).
• Auf dem Heil- und Kostenplan und auf der Rechnung muss angegeben werden, dass es sich um eine Verlangensleistung handelt, der Heil- und Kostenplan muss des Weiteren beinhalten, dass die Erstattung der Verlangensleistung möglicherweise nicht gewährleistet werden kann.
• Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten.
• Die Unterschriften beider Vertragsparteien, also des Zahnarztes und des Patienten/Zahlungspflichtigen sind erforderlich.
• Der Patient erhält eine Ausfertigung (Kopie) der Vereinbarung. Das Original bleibt in der Praxis.

Versicherter:

PKV:

Versicherungsnummer: ____

Genehmigung des Privatkostenvoranschlages vom _____

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Anlage erhalten Sie den Therapieplan zu meiner Zahnbehandlung. Die genaue Erstattungshöhe teilen Sie mir bitte unter Beachtung folgender Punkte mit:

1. Zahnärztliches Honorar

Die im Therapieplan aufgeführten Gebührenpositionen mit einem Faktor zwischen dem 2,3- und 3,5-fachen Satz werden bei Rechnungserstellung nach den Vorgaben von § 5 GOZ bzw. § 5 GOÄ entsprechend begründet. Unter diesen Voraussetzungen beantworten Sie bitte die Frage:

,,Wie hoch ist, gemäß beiliegendem Therapieplan, die Erstattungshöhe des zahnärztlichen Honorars?”

2. Material- und Laborkosten

Dieser Therapievorschlag enthält eine Vorberechnung der zu erwartenden Kosten für Material- und Laborkosten.

Ich bitte Sie, mir anhand dieser Vorberechnung eine präzise Auskunft über die zu erwartende Erstattungshöhe der Material- und Laborkosten zu geben. Sollte es eine Einschränkung der Erstattung der genannten Material- und Laborkosten geben, so bitte ich Sie um eine genaue Auskunft bzw. um eine positionsbezogene, konkrete Begründung.

3. Rechtsanspruch auf detaillierte und verbindliche Kostenübernahmeerklärung

Meinen Anspruch auf eine detaillierte und verbindliche Kostenübernahmeerklärung in Euro und Cent leitet sich aus den Urteilen des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 8.2.2006, Az.: lV ZR 131/05 bzw. vom 22.10.1987, AZ.: ZR 213/91 ab.

Eine Kostenübernahmeerklärung erwarte ich gemäß § 192 Abs. 8 Satz 2 VVG innerhalb von 4 Wochen.

Sollte an der medizinischen Notwendigkeit der besprochenen Therapie Zweifel erhoben werden, bitte ich Sie, mir diese konkret zu erläutern.

Diese Erläuterung werde ich ausschließlich in Form eines schriftlichen Gutachtens, erstellt von einem unabhängigen, in eigener Praxis niedergelassenen Gutachter, benannt durch die Bezirks- bzw. Landeszahnärztekammer, akzeptieren.

Mein Auskunftsanspruch ergibt sich aus § 202 VVG. Zur fachlichen Überprüfung werde ich etwaige Gutachten an meinen Zahnarzt weiterleiten.

Mit freundlichen Grüßen

Die Gebührenordnung für Zahnärzte wurde zum 01.01.2012 geändert. Hier wurde eindeutig definiert, dass eine Versorgung mit einem Langzeitprovisorium nur dann nach den GOZ-Nummern 7080 (laborgefertigtes Langzeitprovisorium, je Zahn) bzw. 7090 (laborgefertigtes Langzeitprovisorium, je Brückenglied) berechnet werden darf, wenn diese im zahntechnischen Labor angefertigt werden und mindestens 3 Monate im Mund des Patienten verbleiben.

In Ihrem Fall sind beide Kriterien erfüllt.

Es wurde eine Präparation mit anschließender Abformung der präparierten Zähne durchgeführt, sowie eine Abformung des Gegenkiefers. Funktionsanalytische Leistungen wurden erbracht für die Bestimmung der gelenkbezüglichen Lage des Unterkiefers (GOZ 8010), außerdem erfolgte eine kinematische Scharnierachsenbestimmung (GOZ 8030). Sie erhielten eine, mit Hilfe eines Abdrucks gefertigte, provisorische Versorgung nach den GOZ-Nummern 5120 (provisorischer Brückenanker) und 5140 (provisorisches Brückenglied). Da die Versorgung im zahntechnischen Labor angefertigt werden musste, war eine provisorische Versorgung mit direkten Provisorien für die Zeit der Herstellung notwendig. Nach Fertigstellung der laborgefertigten Langzeitprovisorien wurden diese eingesetzt. Die Tragedauer wird 6 Monate betragen, danach wird die endgültige Versorgung erfolgen.

Ihre Krankenversicherung behauptet, dass eine Versorgung mit Langzeitprovisorien bei Ihnen nicht indiziert sei. Ihnen steht eine Erstattung für medizinisch notwendige Leistungen zu. Diese Vereinbarung haben Sie mit Ihrer Krankenversicherung getroffen. Sollte die Versicherung Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit haben, so muss sie diese fundiert begründen. Dazu ist ein Gutachter zu beauftragen und ein Gutachten einzuholen. Eine Ablehnung vom Schreibtisch eines Sachbearbeiters ist zwar nicht rechtsgültig, bringt Sie aber im Moment der Ablehnung um Ihre rechtmäßige Erstattung. Der Sachbearbeiter hat nicht die Befugnisse eine Behandlung auf ihre medizinische Notwendigkeit zu beurteilen. Bestehen Sie auf Ihr Recht! Fordern Sie von Ihrer Versicherung das Gutachten an, aufgrund dessen Ihre Erstattung abgelehnt wurde. Dieses Recht räumt Ihnen § 202 des Versicherungsvertragsgesetzes ein.