GOZ § 4
Gebühren

Kommentar zu § 4 Absatz 1

§ 4 Abs. 1 definiert den Begriff der Gebühren als Vergütungen für diejenigen Leistungsbestandteile, die im Gebührenverzeichnis der GOZ enthalten sind. Neben den dort benannten Leistungspositionen gehören ebenso „andere Leistungen“ hierzu, nämlich selbstständige zahnärztliche Leistungen, die gemäß § 6 Abs. 1 GOZ als Analogleistungen berechnet werden.

Kommentar zu § 4 Absatz 2

§ 4 Abs. 2 definiert den Begriff der „eigenen Leistungen“. Nur diese sind berechnungsfähig. Unter eigenen Leistungen versteht man selbstständige zahnärztliche Leistungen, die der Zahnarzt entweder höchstpersönlich erbringt oder aber zulässigerweise an Dritte delegiert. Diese Leistungen erfolgen unter der Aufsicht und nach fachlicher Weisung des Zahnarztes.

Welche Leistungen delegierbar sind, regelt insbesondere § 1 Absätze 5 und 6 Zahnheilkundegesetz (ZHG):

Danach können insbesondere folgende Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Personal mit abgeschlossener Ausbildung wie zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dental-Hygienikerin delegiert werden: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, Füllungspolituren, Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, Herstellung provisorischer Kronen und Brücken, Herstellung von Situationsabdrücken, Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut, Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien, Hinweise zu zahngesunder Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen, Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene, Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene, Remotivation, Einfärben der Zähne, Erstellen von Plaque-Indizes, Erstellung von Blutungs-Indizes, Kariesrisikobestimmung, lokale Fluoridierung z. B. mit Lack oder Gel, Versiegelung von kariesfreien Fissuren.

In der Kieferorthopädie können insbesondere folgende Tätigkeiten an zahnmedizinische Fachhelferinnen, weitergebildete Zahnarzthelferinnen oder Dental-Hygienikerinnen delegiert werden: Ausligieren von Bögen, Einligieren von Bögen im ausgeformten Zahnbogen, Auswahl und Anprobe von Bändern an Patienten, Entfernen von Kunststoffresten und Zahnpolitur auch mit rotierenden Instrumenten nach Bracketentfernung durch den Zahnarzt.

§ 4 Abs. 2 S. 2 grenzt die selbstständige Leistung von der unselbstständigen Teilleistung ab. Danach kann für eine Leistung, die Bestandteil oder lediglich eine Ausführung einer anderen Leistung ist, keine gesonderte Gebühr berechnet werden, wenn für die andere Leistung bereits eine Gebühr berechnet wird. Damit wird der Grundsatz des Ausschlusses einer Doppelberechnung von Teilleistungen zum Ausdruck gebracht.

Der neu in die GOZ eingefügte § 4 Abs. 2 S. 3 entspricht der Parallel-Regelung des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ. Die Regelung soll letztlich der Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- und Komplexleistungsprinzips in der zahnärztlichen Gebührenabrechnung dienen.

Das Zielleistungsprinzip hat die Vermeidung von Doppelvergütungen zum Ziel. Deren Vermeidung kommt nach der amtlichen Begründung wegen der Vielzahl abrechenbarer Gebührenpositionen und im Hinblick auf deren Kombinierbarkeit besondere Bedeutung zu. Deshalb werde die Geltung des Zielleistungsprinzips an dieser Stelle ausdrücklich hervorgehoben. Satz 3 beschreibt deshalb noch einmal präziser das in Satz 2 bereits zum Ausdruck gebrachte Zielleistungsprinzip. Im Hinblick auf die Zielsetzung der Vermeidung von Doppelvergütungen wird klargestellt, dass eine Leistung dann als notwendiger Bestandteil der anderen Leistung anzusehen ist, wenn sie von deren Leistungsbeschreibung umfasst ist und auch bei der Bewertung berücksichtigt worden ist.

Kommentar zu § 4 Absatz 3

§ 4 Abs. 3 bestimmt, dass in den abrechenbaren zahnärztlichen Gebühren die allgemeinen Praxiskosten grundsätzlich enthalten sind und daher nicht gesondert abgerechnet werden können. Eine Definition des Begriffes „Praxiskosten“ enthält die GOZ nicht. Allgemein kann man darunter alle Kosten fassen, die durch den Betrieb der Praxis entstehen, also insbesondere die Kosten für die Praxisräume, Personalkosten, Kosten für die Praxisausstattung und -verwaltung. Ebenso gilt dies für alle Verbrauchsmaterialien und den Sprechstundenbedarf. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die gesonderte Abrechnung von Materialien direkt in der GOZ vorgesehen ist.

Ausnahmsweise kommt nach der Rechtssprechung des BGH (Urteil vom 27.05.2004, AZ: III ZR 264/03) eine gesonderte Berechnung jedenfalls dann in Betracht, wenn die Höhe der Kosten für einmal verwendungsfähige Materialien den weit überwiegenden Teil der abrechenbaren Gebühren aufzehrt. Entschieden hat der BGH dies für den Fall nur einmal verwendbarer Implantatbohrersätze. Hier lagen die Kosten für die verwendeten Bohrer bei Abrechnung des 2,3–fachen Gebührensatzes zwischen 75 und 89 Prozent der abrechnungsfähigen Gebühren. Eine solche Gebührengestaltung entferne sich so weitgehend von einer sachgerechten Regelung, dass eine erweiternde Auslegung des Gebührentatbestandes zu erfolgen habe, wonach diese Kosten gesondert abgerechnet werden dürfen, so der BGH.

Mit der neu in Absatz 3 eingefügten Ergänzung zu Lagerhaltungskosten wird geltende Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 27. Mai 2004 – III ZR 264/03 –) umgesetzt und klargestellt, dass auch die Kosten für Lagerhaltung grundsätzlich als Praxiskosten mit den Gebühren abgegolten sind.

Leistungen nicht liquidationsberechtigter Dritter, die der Zahnarzt zur Erbringung der eigenen Leistung in Anspruch nimmt, zum Beispiel ambulante Krankenhausbehandlungen, kann er ebenfalls nicht gesondert berechnen. Auch diese Kosten sind mit den abrechenbaren Gebühren abgegolten.

Kommentar zu § 4 Absatz 4

§ 4 Abs. 4 wiederholt noch einmal, den bereits in Abs. 3 enthaltenen Grundsatz, dass Kosten, die mit den Gebühren abgegolten sind, nicht gesondert berechnet werden können. Insofern hat Abs. 4 keinen gesonderten Regelungsgehalt.

§ 4 Abs. 4 Satz 2 enthält ein Abtretungsverbot für solche Kosten, die in den Gebührenpositionen enthalten sind. Das heißt, der Zahnarzt kann diese Gebührenbestanteile nicht gesondert an einen Dritten abtreten. Nimmt er eine solche Abtretung gleichwohl vor, was grundsätzlich möglich ist, so wäre sie aufgrund der Regelung des Satzes 4 gegenüber dem Patienten unwirksam. Letztlich soll mit dieser Regelung eine Aufspaltung der Vergütung des Zahnarztes verhindert werden. Der Patient soll nur von einem Gläubiger, dem Zahnarzt, eine einheitliche Rechnung erhalten.

Kommentar zu § 4 Absatz 5

Will der Zahnarzt einen Dritten in die Behandlung mit einbeziehen, bei dem ein gesonderter Liquidationsanspruch entsteht, muss er den Patienten hierüber vorab informieren.

Eine gesonderte Berechnung kommt nur in Betracht, wenn die Leistungen nicht bereits gemäß § 4 Abs. 3 mit den Gebühren abgegolten sind oder aber durch die Regelungen in § 7 GOZ zur stationären Behandlung sowie § 9 GOZ zum Ersatz für Auslagen für zahntechnische Leistungen ausgeschlossen sind.

Eine gesonderte Berechnung von Leistungen Dritter kommt also immer dann in Betracht, wenn deren Tätigkeit nicht von den Leistungen des Zahnarztes umfasst sind. In diesem Fall kommt dann ein gesonderter Vertrag zwischen dem Patienten und dem Dritten zustande. Insoweit muss der Patient jedoch vom Zahnarzt informiert werden, welche Leistungen vom Zahnarzt selbst und welche von einem anderen Behandler erbracht werden sollen. Auch ist ein Hinweis darauf erforderlich, dass der Dritte ein eigenes Liquidationsrecht erhält.

1. § 4 Absatz 1 erläutert den Begriff „Gebühren“. Gebühren sind die Vergütungen, die sich für die im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen auf der Grundlage der zugeordneten Punktzahl und des Punktwertes (§ 5 Absatz 1 Satz 3) unter Anwendung des Steigerungssatzes ergeben.

2. § 4 Absatz 2 Satz 1 enthält die Legaldefinition des Begriffes „eigene Leistungen“. Gebühren kann der Zahnarzt danach nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen, d.h. nur für Leistungen, die weder Bestandteil, noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung sind. Die Leistung muss zudem von ihm selbst oder unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht worden sein. Die Leistung muss vom liquidationsberechtigten Zahnarzt persönlich, vom selbst nicht liquidationsberechtigten Zahnarzt im Auftrage oder vom zahnmedizinischen Fachpersonal (delegierbare Leistungen nach § 1 Absätze 5 und 6 ZHG) erbracht worden sein.

3. § 4 Absatz 2 Satz 2 grenzt den Begriff der selbstständigen „zahnärztlichen Leistung" ab, indem er klar stellt, dass für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnet werden kann, wenn für die andere Leistung eine Gebühr berechnet wird. Die Doppelberechnung von Teilleistungen wird damit ausdrücklich ausgeschlossen.

4. Dieser Grundsatz wird in Satz 3 bekräftigt, wenn es hier heißt: „Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.“ Satz 3 ist also lediglich eine auf operative Leistungen bezogene Erläuterung des Begriffes "selbständige Leistung". Für eine Leistung, die ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt einer im Gebührenverzeichnis aufgeführten Zielleistung ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die im Gebührenverzeichnis aufgeführte Zielleistung eine Gebühr berechnet. Methodisch notwendige operative Einzelschritte sind diejenigen zahnärztlichen Leistungen, die immer anfallen, damit der Zahnarzt den Leistungsinhalt einer Gebührenziffer erfüllen kann. Eine nur gelegentliche Notwendigkeit reicht nicht. Oder anders ausgedrückt: Gebührenrechtlich unselbstständiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung grundsätzlich dann wenn ohne deren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. In der Regel sind das also die jenigen Maßnahmen, die notwendig sind, damit sich der Zahnarzt den Zugang zum Operationsgebiet verschaffen kann, ferner der Leistungsinhalt der Operationsleistung und schließlich der Wundverschluss. Die Regelung beruht im Kern auf der Annahme, dass der Verordnungsgeber bei der Kalkulation der operativen Leistung alle methodisch notwendigen operativen Einzelschritte berücksichtigt hat. Soweit dies der Fall ist, käme es in der Tat bei der Berechnung zu einer doppelten Vergütung.

5. Wann eine Leistung „methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung“ ist, definiert § 4 Absatz 2 Satz 4 wie folgt: Eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Erforderlich ist daher, dass zum einen die Leistungsbeschreibung der „Zielleistung“ ausdrücklich die andere Leistung zu ihrem Bestandteil macht (vgl. z.B. Allgemeine Bestimmung Ziffer 1 zum Abschnitt E: Die primäre Wundversorgung (z. B. Reinigen der Wunde, Glätten des Knochens, Umschneidung, Tamponieren, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, gegebenenfalls Fixieren eines plastischen Wundverbandes) ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt E und nicht gesondert berechnungsfähig.) Zusätzlich muss die Leistung auch in der Bewertung der Leistung berücksichtigt worden sein. Das ist stets dann nicht der Fall, wenn die Vergütung des möglichen Leistungsbestandteils außer Verhältnis zur Vergütung der vermeintlichen Zielleistung steht. Ist nur eine der beiden in Satz 4 genannten Voraussetzung nicht erfüllt, verbleibt es bei der gesonderten Berechenbarkeit beider Leistungen.

6. Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Bei den Praxiskosten handelt es sich um Aufwendungen, die ohne Möglichkeit der Zuordnung zu einzelnen Patienten allgemein, durch die Einrichtung und den Betrieb einer Praxis entstehen (z.B. Löhne, Strom, Wasser, Bürobedarf). (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 16.1.1991, Az.: 6 RKA I2/90). Abgegolten sind zudem die Kosten des Füllungsmaterials, das heißt des am Patienten verwendeten plastischen Materials. Das bei zahntechnischen Leistungen verwendete Material kann über die Regelung des § 9 Absatz 1 gesondert berechnet werden. Bei den gleichfalls abgegoltenen Kosten des Sprechstundenbedarfs, d.h. insbesondere Kleinmaterialien (z. B. Mulltupfer, Watte- oder Schaumstoffpellets) und geringwertige Medikamente (H2O2, Alkohol). Die Kosten der Anwendung von Instrumenten und Apparaten, also die Kosten der Behandlungseinheit, der Zangen, Spiegel usw. sind ebenfalls nicht gesondert berechenbar – weder als Anschaffungskosten-, noch als Kosten der (Ab-)Nutzung. Mit der Aufnahme der Lagerhaltungskosten in die abgegoltenen Praxiskosten wird die Rechtsprechung BGH (Urteil vom 27. Mai 2004 zu Lagerhaltungskosten als mit den Gebühren abgegoltene Praxiskosten) übernommen. Aufgrund des BGH-Urteils vom 27.05.2004 (Az: III ZR 264/03) muss davon ausgegangen werden, dass sich die Instanzgerichte der Bewertung des BGH anschließend werden, der die Materialkosten als getrennt berechenbar ansieht, sofern die Zumutbarkeitsgrenze überschritten ist. Ausgehend hiervon ist die Zumutbarkeitsgrenze mindestens dann überschritten, wenn die Materialkosten den Einfachsatz der zugrundeliegenden Gebühr aufbrauchen. Dessen ungeachtet ist, wenn besonders teure Materialien zur Anwendung kommen, der Abschluss einer Vergütungsvereinbarung, die die Materialkosten hinreichend berücksichtigt, das Mittel der Wahl. Von der allgemeinen Abgeltungsregel sind diejenigen Kosten ausgenommen, die im Gebührenverzeichnis ausdrücklich als gesondert berechenbar ausgewiesen sind.

   Gesondert berechnungsfähig sind danach insbesondere:

   • Abformmaterialien
   • Anästhetika (Geb.-Nrn. 0090, 0100 GOZ)
   • antibakterielle Materialien (Geb.-Nr. 4025 GOZ)
   • atraumatisches Nahtmaterial
   • einmal verwendbare Knochenkollektor oder -schaber (Geb.-Nrn. 4110, 9090 GOZ)
   • Implantate, Implantatteile, Einmal-Implantatfräsen
   • Knochenersatzmaterial
   • konfektionierte apikale Stiftsysteme
   • konfektionierte Kronen (Geb.-Nr. 2250 GOZ)
   • konfektionierte Provisorien (Geb.-Nrn. 2260, 2270 GOZ)
   • Materialien zur Förderung der Blutgerinnung
   • Materialien zur Förderung der Geweberegeneration
   • Materialien zum Verschluss von oberflächlichen Blutungen (bei hämorrhagischen Diathesen oder wenn dies zum Schutz wichtiger anatomischer Strukturen (z.B. Nerven) erforderlich ist)
   • Materialien zur Fixierung von Membranen (Abschnitt E, Abschnitt K)
   • Medikamententräger (Geb.-Nr. 1030 GOZ)
   • nur einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung
   • nur einmal verwendbare Explantationsfräsen (Abschnitt K)
   • Verankerungselement (Geb.-Nr. 2195 GOZ)
     

7. Hat der Zahnarzt selbst zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter erbracht, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, z. B. bei ambulanter Krankenhausbehandlung (die Kosten entstehen hier nicht dem Zahnarzt, sondern dem Krankenhaus), dann dürfen dem Patienten diese Kosten nicht gesondert in Rechnung gestellt werden, sondern sie sind mit den zahnärztlichen Gebühren abgegolten.

8. § 4 Absatz 4 Satz 1 wiederholt die selbstverständliche Folge aus der Regelung des Absatz 3: Mit den Gebühren abgegoltene Kosten dürfen nicht gesondert berechnet werden.

9. Der Grundsatz aus Satz 1 - Mit den Gebührenabgegoltene Kosten dürfen nicht gesondert berechnet werden – darf auch nicht durch eine Abtretung des Vergütungsanspruchs umgangen werden. Eine gleichwohl vorgenommene Abtretung wäre gegenüber dem Zahlungspflichtigen nach § 4 Absatz 4 Satz 2 unwirksam.

10. § 4 Absatz 5 verpflichtet den Zahnarzt, den Zahlungspflichtigen darüber zu unterrichten, wenn er Dritte in die Behandlung einbindet, die einen eigenen Zahlungsanspruch gegen den Zahlungspflichtigen erhalten. Das ist z.B. bei Laboruntersuchungen der Fall, bei denen ein Behandlungsvertrag zwischen Laborarzt und Patient geschlossen wird und damit direkte Zahlungspflichten entstehen. Aus diesem Grund ist die Beauftragung des zahntechnischen Labors von dieser Regelung nicht erfasst. Der Zahntechniker schließt den Werkvertrag mit dem Zahnarzt ohne Vertragsbeziehungen zum Patienten. Die hier veranlassten Kosten sind als Auslagen nach § 9 Absatz 1 berechenbar. Der Zahnarzt genügt seiner Unterrichtungspflicht, wenn er über den Umstand informiert, dass der Dritte eigene Honoraransprüche geltend machen wird. Angaben zur Höhe der zu erwartenden Vergütung sind dagegen nicht erforderlich.

Begründung der Bundesregierung zur GOZ-Novelle 2012

§ 4

Absatz 1

Redaktionelle Folgeänderung der Einführung eines Liquidationsvordrucks als Anlage 2 dieser Verordnung.

Absatz 2

Die Ergänzung des Absatzes 2 um einen neuen Satz 3 entspricht einer Regelung der GOÄ, die durch Beschluss des Bundesrates zur Vierten Verordnung zur Änderung der GOÄ in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ aufgenommen wurde. Nach der dortigen Begründung dient sie der Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- und Komplexleistungsprinzips auch im operativen Bereich. Das Zielleistungsprinzip dient der Vermeidung von Doppelvergütungen. Für den Bereich der operativen Leistungen hat dies wegen der Vielzahl operativer Gebührenpositionen und im Hinblick auf deren Kombinierbarkeit besondere Bedeutung. Die Geltung des Zielleistungsprinzips wird deshalb für den operativen Bereich ausdrücklich hervorgehoben. Mit dem neuen Satz 4 wird das Zielleistungsprinzip nach Satz 2 präziser beschrieben. Im Hinblick auf die Zielsetzung der Vermeidung von Doppelvergütungen wird klargestellt, dass eine Leistung dann als notwendiger Bestandteil der anderen Leistung anzusehen ist, wenn sie von deren Leistungsbeschreibung umfasst ist und auch bei der Bewertung berücksichtigt worden ist.

Absatz 3

Mit der Ergänzung in Absatz 3 Satz 1 wird klargestellt, dass auch die Kosten für Lagerhaltung grundsätzlich als Praxiskosten mit den Gebühren abgegolten sind. Dies entspricht der Rechtsprechung zum bisherigen Recht (BGH, Urteil vom 27. Mai 2004 – III ZR 264/03 -).

Begründung des BMG zum Entwurf der GOZ 2012 (Auszug)

zu § 4 Absatz 2

„Das Zielleistungsprinzip dient der Vermeidung von Doppelvergütungen. Für den Bereich der operativen Leistungen hat dies wegen der Vielzahl operativer Gebührenpositionen und im Hinblick auf deren Kombinierbarkeit besondere Bedeutung. Die Geltung des Zielleistungsprinzips wird deshalb für den operativen Bereich ausdrücklich hervorgehoben. Mit dem neuen Satz 4 wird das Zielleistungsprinzip nach Satz 2 präziser beschrieben. Im Hinblick auf die Zielsetzung der Vermeidung von Doppelvergütungen wird klargestellt, dass eine Leistung dann als notwendiger Bestandteil der anderen Leistung anzusehen ist, wenn sie von deren Leistungsbeschreibung umfasst ist und auch bei der Bewertung berücksichtigt worden ist.“