GOZ § 5
Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

Kommentar zu § 5 Absatz 1

§ 5 Abs. 1 S. 1 legt den Gebührenrahmen für die Abrechnung der Leistungen fest. Danach ist die Höhe zwischen dem einfachen und dem 3,5- fachen des Gebührensatzes zu bestimmen. Nach welchen Kriterien die Höhe der Gebühr innerhalb dieses Rahmens auszufüllen ist, bestimmt § 5 Abs. 2.

Als Gebührensatz wird der Betrag bestimmt, der sich aus der im Gebührenverzeichnis festgelegten Punktzahl ergibt, der wiederum mit dem Punktwert multipliziert wird. Der Punktwert beträgt gemäß § 5 Abs. 1 S. 3 5,62421 Cent.

Satz 4 ist neu in die GOZ eingefügt worden und entspricht der Formulierung in § 5 Abs. 1 Satz 4 GOÄ. Damit soll auf die im Geschäftsverkehr allgemein übliche kaufmännische Rundung abgestellt werden. Mit der Ergänzung im zweiten Halbsatz soll klargestellt werden, dass die Rundung einmal, nämlich nach Abschluss des Gesamtrechenganges (Produkt aus Punktzahl x Punktwert x Steigerungsfaktor), erfolgen soll.

Kommentar zu § 5 Absatz 2

§ 5 Abs. 2 bestimmt die Bemessungskriterien, nach denen die Auswahl des Steigerungssatzes innerhalb des Gebührensrahmens des § 5 Abs. 1 zu erfolgen hat.

Die Bemessung hat der Zahnarzt anhand der Bemessungskriterien für den individuellen Fall vorzunehmen. Sie hat bezogen auf die jeweilige GOZ-Ziffer und nicht auf den gesamten Behandlungsfall zu erfolgen. Sind Bemessungskriterien bereits in die Leistungsbeschreibung der Ziffer eingeflossen, führen sie nicht zu einer Erhöhung des Gebührensatzes, wie § 5 Abs. 2 S. 3 ausdrücklich klarstellt. Hier können bei der Bemessung nur Abweichungen von Schwierigkeitsgrad, Zeitaufwand oder Umständen der Leistungserbringung berücksichtigt werden, die nach der Leistungsbeschreibung nicht ohnehin für die Erfüllung des Inhaltes der Ziffer Voraussetzung sind.

Als Bemessungskriterien werden benannt:

• Schwierigkeit der einzelnen Leistung
• Zeitaufwand der einzelnen Leistung
• und Umstände bei der Ausführung

Die Frage der Schwierigkeit der Ausführung einer Leistung ist in erster Linie objektiv nach fachlichen Kriterien zu beurteilen. Maßstab ist der üblicherweise in der Praxis auftretende Schwierigkeitsgrad, der als durchschnittliche Leistung gilt. Abweichungen werden dann gebührenerhöhend oder gebührenmindernd berücksichtigt. Wie § 5 Abs. 1 S. 3 ausdrücklich bestimmt, können Schwierigkeiten der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalls begründet sein. Voraussetzung ist aber, dass diese Schwierigkeit des Krankheitsfalls nicht bereits Eingang in die Leistungsbeschreibung gefunden hat.

Das Bemessungskriterium des Zeitaufwandes steht in Relation zur Schwierigkeit der Ausführung. Denn ein erhöhter Zeitaufwand ergibt sich oftmals gerade aus dem Umstand, der eine erhöhte Schwierigkeit begründet. Enthält eine Gebührenziffer einen Mindestzeitaufwand, so kann ein erhöhter Zeitaufwand erst bei dessen erheblicher Überschreitung angesetzt werden. Bei gerade erreichtem Mindestzeitaufwand oder dessen geringfügiger Überschreitung ist der 2,3-fache Satz als durchschnittliche Leistung anzusetzen, wie § 5 Abs. 2 S. 3 klarstellt.

Ein Aufwand, der sich nicht in der Schwierigkeit oder dem Zeitaufwand niederschlägt, kann unter dem Kriterium der Umstände bei der Ausführung Berücksichtigung finden. Hierunter fallen insbesondere Umstände, die in der Person des Patienten liegen, aber nicht in Verbindung mit dem Krankheitsfall stehen. Zu nennen sind hier Verständigungsschwierigkeiten bei ausländischen Patienten oder die Behandlung geistig oder körperlich Behinderter. Besondere Umstände bei der Ausführung können auch im Behandlungsort liegen, wenn die Behandlung nicht in der Zahnarztpraxis erfolgen kann. Da es sich bei dem Kriterium allerdings um einen Auffangtatbestand handelt, kommt es nur zur Anwendung, wenn die Umstände nicht ohnehin schon im Hinblick auf die Schwierigkeit oder den Zeitaufwand bei der Gebührenbemessung Berücksichtigung finden.

Neu gefasst wurde § 5 Abs. 2 Satz 4. Damit stellt der Verordnungsgeber klar, was der auch bislang üblichen Abrechnungspraxis entspricht, dass die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung mit dem 2,3-fachen Gebührensatz zu berechnen ist. Diese Praxis war in der Vergangenheit bereits durch die Rechtsprechung bestätigt worden (BGH, Urteil vom 8. November 2007, AZ: III ZR 54/07), nachdem private Krankenversicherer und sonstige Kostenträger bisweilen die Auffassung vertreten hatten, eine durchschnittliche Leistung entspräche einem Steigerungsfaktor von 1,7 als rechnerische Mitte der Gebührenspanne.

Auf der anderen Seite wird mit dem zweiten Satzteil des § 5 Abs. 2 Satz 4 das bisherige Recht übernommen, wonach das Überschreiten des 2,3- fachen Gebührensatzes durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles nach den Bemessungskriterien des Satzes 1 gerechtfertigt sein muss.

Der 2,3-fache Gebührensatz darf auch nicht schematisch und standardmäßig berechnet werden. Bei einer einfacheren, unter dem Durchschnitt liegenden Leistung muss vielmehr zwingend auch ein niedrigerer Gebührensatz berechnet werden.

§ 5a GOZ 1992, wonach die Gebühren für Leistungen des Standardtarifes der privaten Krankenversicherung mit einem bestimmten Gebührensatz zu berechnen waren, wurde mit der GOZ-Novelle aufgehoben. Aufgrund der mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 28. März 2007 geschaffenen Regelung des § 75 Abs. 3a SGB V, der eine Begrenzung der Gebührensätze auf maximal den 2-fachen Steigerungssatz für GOZ-Leistungen beinhaltet, war die Regelung für die Vertragszahnärzte gegenstandslos geworden. § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V ging als höherrangiges Recht der Regelung des § 5a GOZ vor. Eine verpflichtende Begrenzung der Gebühren für rein privatzahnärztlich tätige Zahnärzte war somit nicht mehr erforderlich. Für wahl(zahn)ärztliche Leistungen hat die Gebührenbegrenzung nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V keine Wirkung, weil diese Leistungen nicht in den Standardtarifen bzw. dem Basistarif versichert sind.

1. § 5 Absatz 1 Satz 1 eröffnet für die Berechnung der Höhe der einzelnen Gebühr einen Gebührenrahmen vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Was der „Gebührensatz“ ist, definiert Satz 2.

2. Der „Gebührensatz“ ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die der Leistung zugeordnete Punktzahl mit dem Punktwert von 5,62421 Cent (§ 5 Absatz 1 Satz 3) multipliziert wird.

3. § 5 Abs. 1 Satz 3 der GOZ-1988 setzte den Punktwert zum 1. Januar 1988 auf 11 Deutsche Pfennige bzw. 5,62421 Cent fest. In der damaligen Verordnungsbegründung wurde hierzu festgehalten: „dem Punktwert (kommt)... die Funktion zu, den Wert der Punktzahlen im Preisgefüge anderer Dienstleistungen zu bestimmen“ ... „der Punktwert wird anhand der wirtschaftlichen Entwicklung von Zeit zu Zeit überprüft und je nach Datenlage eventuell nach oben oder unten angepasst werden müssen.“ Der Punktwert hat also die Funktion, den Wert der Punktzahlen im Preisgefüge anderer Dienstleistungen - ausgehend von der wirtschaftlichen Entwicklung - zu bestimmen. Aus diesem Grund wurden mit der GOZ 1988 auch die bis dahin im Rahmen der Gebührenbemessung zu berücksichtigenden Kriterien „Vermögens- und Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen“ und „örtliche Verhältnisse“ abgeschafft. Damit hat der Verordnungsgeber den wirtschaftlichen Ausgleich aus der Privatvereinbarung gelöst und die Aufgabe übernommen, selbst im Verordnungswege tätig zu werden. Dieser Aufgabe ist er jedoch durch die auch in der GOZ-2012 unterlassene Anpassung des Punktwertes nicht nachgekommen.

4. Mit der neuen Rundungsvorschrift „Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden“ wird die entsprechende Regelung der GOÄ in der GOZ verankert. Bislang gebot die GOZ-1988 eine generelle Abrundung der Gebühren, entgegen den kaufmännischen Rundungsregeln. Nunmehr wird – mathematisch sauberer – auf- bzw. abgerundet. Bei Gebührenbemessung nach § 5 GOZ, d. h. wenn zusätzlich der Steigerungssatz und ggf. die Anzahl der Leistung berücksichtigt wird, bestanden zwei Rundungsalternativen, die sich nach dem Zeitpunkt des Rundens (erst das Ergebnis oder bereits der Einfachsatz) unterschieden. Die Alternativen führten ggf. zu leicht von einander abweichenden Beträgen. Um dem zu begegnen, ist die Rundung erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor vorzunehmen.

5. § 5 Absatz 2 legt fest, wie die individuell „richtige“ Höhe der Gebühr in dem von Absatz 1 Satz 1 eröffneten Gebührenrahmen zu finden ist. Die Norm gibt dem Zahnarzt hierfür folgende Bemessungskriterien an die Hand: Schwierigkeit der einzelnen Leistung,

   • Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie
   • Umstände bei der Ausführung

   Das Kriterium der Schwierigkeit – auch Schwierigkeit des Krankheitsfalles (vgl. Abs. Satz 2) – bietet eine Möglichkeit, körperliche und geistige Belastungsaspekte bei der Leistungserbringung zu berücksichtigen. Da die Berücksichtigung subjektiver Schwierigkeiten nicht unumstritten ist, empfiehlt es sich gleichwohl, die ursächlichen objektiven, zur subjektiven Schwierigkeit führenden Umstände in der Rechnung aufzuzeigen. Die Beanspruchungshöhe, etwa durch konzentrative Anforderungen kann, muss aber nicht zur einem erhöhten Zeitaufwand führen. Eine gewisse Wechselwirkung zwischen den beiden Kriterien liegt auf der Hand. Sofern im Gebührenverzeichnis Leistungen mit Mindestdauern versehen sind, kann ein entsprechender Zeitaufwand nicht über den Multiplikator berücksichtigt werden, sondern erst bei einer Überschreitung. Der Zusatz „der einzelnen Leistung“ stellt klar, dass die Schwierigkeit individuell und leistungsbezogen zu berücksichtigen ist und nicht auf die gesamte Honorarforderung ausgedehnt werden darf. Das Kriterium Umstände bei der Ausführung bildet einen Auffangtatbestand für einen besonderen Aufwand, der sich nicht in der Schwierigkeit oder dem Zeitaufwand niederschlägt. Hierzu zählen insbesondere Verständigungsschwierigkeiten oder Behandlungen außerhalb der Praxis z.B. im Zusammenhang mit Unfällen, aber durchaus auch andere Behandlungsumstände, die in der Person des Patienten bzw. seinem aktuellen Zustand begründet sind. Die in § 5 Abs. 2 aufgeführten Bemessungskriterien „Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände bei der Ausführung“ stehen gleichberechtigt nebeneinander. Dabei ist – etwa wenn mehrere Gesichtspunkte in die Bemessung einfließen – keine schematische Aufteilung der Kriterien erforderlich. Vielmehr hat der Zahnarzt in jedem Fall eine Gesamtbetrachtung aller relevanten Faktoren vorzunehmen und auf diese Weise in Ausübung des Ermessens die jeweilige Gebühr zu bestimmen. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der genannten Kriterien nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Regelung gesteht dem Zahnarzt bei der Anwendung der Bemessungskriterien des Abs. 2 Satz 1 einen Entscheidungsspielraum zu, verpflichtet ihn aber gleichzeitig, diesen Entscheidungsspielraum nicht willkürlich, sondern nach den Grundsätzen der Billigkeit auszuüben. Was billigem Ermessen entspricht, ist unter Berücksichtigung der Interessen beider Parteien und des in vergleichbaren Fällen Üblichen festzustellen.

6. Da die Schwierigkeit des Krankheitsfalles, bedingt etwa durch den Schweregrad der Erkrankung, auch die Schwierigkeit der einzelnen Leistungen beeinflusst, ist Absatz 2 Satz 2 eigentlich überflüssig.

7. Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ haben bei der Gebührenbemessung diejenigen Bemessungskriterien außer Acht zu bleiben, die bereits in der Beschreibung der Leistung im Gebührenverzeichnis berücksichtigt wurden. Das können Leistungen sein, die nach Schwierigkeiten gestuft sind (z.B. Umfang bei den Geb.-Nrn. 6060 ff. GOZ), Leistungen bei denen die Schwierigkeit in die Leistungsbeschreibung aufgenommen sind (z.B. die Gefährdung anatomischer Nachbarstrukturen in der Geb.-Nr. 3045 GOZ) oder Leistungen bei denen bestimmte Mindestzeiten vorgesehen sind. Die derart aufgenommenen Umstände, Schwierigkeiten oder Zeiten gelten als bei der Gebühr berücksichtigt und sollen nicht „nochmals“ herangezogen werden können.

8. Der neue § 5 Absatz 2 Satz 4 stellt eine Reaktion auf die Rechtsprechung (insbesondere des BGH, Urteil vom 8. November 2007, Aktenzeichen III ZR 54/07) zur Anwendung des Gebührenrahmens dar. Die Frage, ob der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung abbildet, oder nicht, war strittig, wenn auch nach Ansicht des Bundesgerichtshofes „eine seit vielen Jahren gängige Abrechnungspraxis“. Gleichwohl vertraten einige Gerichte die Auffassung, dass sich bei durchschnittlichen Leistungen der Mittelwert innerhalb der „Regelspanne“ zu bewegen hätte. Die Neufassung des Absatzes 2 Satz 5 räumt mit dieser Auffassung auf. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Im Einzelnen siehe oben Anmerkungen 5 und 6. Der 2. Halbsatz, nach dem Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen sind, ist insoweit überflüssig. Wenn der 2,3fache Gebührensatz die durchschnittliche Schwierigkeit abbildet, dann sind unterdurchschnittliche Schwierigkeitsgrade begriffsnotwendig mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen, wie überdurchschnittliche Schwierigkeitsgrade mit einem höheren Gebührensatz. Einen über einen Klarstellung hinausgehenden Regelungsgehalt hat der 2. Halbsatz nicht.

Begründung der Bundesregierung zur GOZ-Novelle 2012

§ 5

Absatz 1 Die Neufassung des Satzes 4 entspricht der Formulierung in § 5 Abs. 1 Satz 4 GOÄ. Damit wird auf die im Geschäftsverkehr allgemein übliche kaufmännische Rundung abgestellt. Mit der Ergänzung im zweiten Halbsatz wird klargestellt, dass die Rundung einmal nach Abschluss des Gesamtrechenganges (Produkt aus Punktzahl x Punktwert x Steigerungsfaktor) durchgeführt wird.

Absatz 2 Mit der Neufassung des Satzes 4 wird der üblichen Abrechnungspraxis, nach der die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung mit dem 2,3fachen Gebührensatz berechnet wird, Rechnung getragen. Diese Praxis wurde auch durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshof bestätigt (BGH-Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07 -). Mit dem zweiten Satzteil wird das bisherige Recht übernommen, wonach das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles nach den Bemessungskriterien des Satzes 1 gerechtfertigt sein muss. Mit dem letzten Satzteil wird ausdrücklich klargestellt, dass der 2,3fache Gebührensatz nicht schematisch berechnet werden darf; vielmehr ist bei einer einfacheren, unter dem Durchschnitt liegenden Leistung auch ein niedrigerer Gebührensatz zu berechnen. Hierauf hatte auch der BGH (a.a.O.) bereits hingewiesen.

Begründung des BMG zum Entwurf der GOZ 2012 (Auszug)

zu § 5 Absatz 2

„Mit der Neufassung des Satzes 4 wird der üblichen Abrechnungspraxis, nach der die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung mit dem 2,3fachen Gebührensatz berechnet wird, Rechnung getragen. Diese Praxis wurde auch durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshof bestätigt (BGH-Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07 –). Mit dem zweiten Satzteil wird das bisherige Recht übernommen, wonach das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles nach den Bemessungskriterien des Satzes 1 gerechtfertigt sein muss. Mit dem letzten Satzteil wird ausdrücklich klargestellt, dass der 2,3fache Gebührensatz nicht schematisch berechnet werden darf; vielmehr ist bei einer einfacheren, unter dem Durchschnitt liegenden Leistung auch ein niedrigerer Gebührensatz zu berechnen. Hierauf hatte auch der BGH (a.a.O.) bereits hingewiesen.“

In dem Schreiben Ihrer Krankenversicherung wird eine interessante These aufgestellt und die GOZ-Vorschriften werden darin außer Kraft gesetzt.

Bei Ihnen wurde eine Leistung „analog“ berechnet, weil diese Leistung in die Gebührenordnung nicht aufgenommen wurde. Für die Berechnung nicht in die Gebührenordnung aufgenommener Leistungen hat der Verordnungsgeber eine Möglichkeit geschaffen, die unter § 6 Abs. 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) beschrieben ist:

„Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebühren-verzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.“

Wichtig ist in dieser Beschreibung, dass der Behandler eine „analoge“ Leistung aussucht, die nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist mit der erbrachten Leistung.

Wir sehen allerdings vermehrt, dass die privaten Krankenversicherungen durch einen Beratungszahnarzt oder durch eine Absprache am runden Tisch eine für sie günstigere Leistung als „erstattungsfähig“ anerkennen und keine andere Leistung akzeptieren. Das widerspricht aber sowohl der GOZ als auch Ihrem Versicherungsvertrag. In diesem Fall geht es gar nicht um die analoge Berechnung, die in § 6 Abs. 1 der GOZ festgeschrieben ist – diese wird von Ihrer Versicherung anerkannt. Es geht lediglich um die Höhe der Erstattung, die Ihre Versicherung für Ihre Behandlung aufzuwenden bereit ist. Die Höhe ergibt sich aus der analog berechneten Leistung.

Lassen Sie sich nicht um die Ihnen zustehende Erstattung bringen: Die Leistung für die Analogberechnung bestimmt einzig der Behandler. Nur er weiß, wie lange die Behandlung dauert, wie viel Material dafür gebraucht wird und ermittelt daraus die zu berechnende Leistung. Sie haben Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen, diese werden – wie in diesem Fall geschehen – durch die korrekte Anwendung der GOZ – in der Liquidation angezeigt.

Ihre Krankenversicherung beschreibt mit interessanten Angaben, warum sie über dem 2,3-fachen Satz nicht gewillt ist, eine Kostenerstattung vorzunehmen.

Der Sachbearbeiter Ihrer Krankenversicherung gibt sich nicht einmal die Mühe, eine Ablehnung über dem 2,3-fachen Satz zu begründen. In dem Schreiben heißt es lapidar: „Eine Berechnung der Gebühren über dem 2,3-fachen Faktor ist nicht zulässig“.

Hier liegt der Sachbearbeiter aber ganz falsch:

Die Gebührenordnung gibt uns die Möglichkeit, bei Leistungen, die über die durchschnittliche Schwierigkeit hinausgehen, eine Faktorerhöhung bis 3,5-fach mit Begründung anzusetzen. Bei über 3,5-fachem Satz kann im Vorfeld der Behandlung eine Honorarvereinbarung über die abweichende Gebührenhöhe nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ getroffen werden. Das war bei Ihrer Behandlung nicht notwendig.

In der Gebührenordnung für Zahnärzte gibt es ganz klare formale Vorgaben, wie eine Rechnung auszusehen hat. Das weiß Ihre Versicherung genauso gut wie wir. Ihr Behandler ist nach § 5 Abs. 2 GOZ verpflichtet, die Gebührenhöhe „ …unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen … Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; …“

In § 10 Abs. 3 GOZ ist definiert, wie diese Besonderheit zu beschreiben ist. Nämlich: „Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen…“

Auf Verlangen des Patienten muss der Behandler die Begründung näher erläutern. Wie Sie aus den Texten entnehmen können, heißt es, dass der 2,3-fache Gebührensatz die durchschnittliche Behandlung abbildet. Bei Ihnen waren einige Behandlungsschritte über dem Durchschnitt. Diese haben wir begründet. Wenn der Sachbearbeiter der Krankenversicherung die Begründungen nicht versteht, heißt es nicht, dass eine Berechnung über 2,3-fach nicht zulässig ist.

Fordern Sie bitte eine fundierte Erklärung von Ihrer Versicherung an, aus welchem Grund eine Erstattung nicht erfolgen kann.

Ihre Krankenversicherung beschreibt mit interessanten Angaben, warum sie über dem 2,3-fachen Satz nicht gewillt ist, eine Kostenzusage zu treffen.

Zur Behauptung Ihrer Versicherung, „…der Basispreis einiger Leistungen wurde in der neuen GOZ um bis zu 100 Prozent angehoben“, müssen wir ein paar Fakten auf den Tisch legen: Es ist in der Tat so, dass EINE einzige Leistung eine Erhöhung von über 100 Prozent erhalten hat, nämlich die einflächige Einlagefüllung. Unserer Erfahrung nach wird diese sehr selten in einer minimalinvasiv orientierten Praxis eingesetzt.

Das Zitat: "Anhebungen der Punktzahlen die in der Vergangenheit üblichen Überschreitungen des Schwellenwertes (2,3-facher Steigerungsfaktor) nicht mehr auftreten werden" ist nicht vollständig und bezieht sich hauptsächlich auf die Leistungen des Zahnersatzes, insbesondere auf die Leistung GOZ 5040 (Teleskopkrone) – diese erhielt eine Erhöhung von 80 Prozent.

Was Ihre Versicherung allerdings nicht erwähnt: Die allgemeinen Leistungen, wie die Untersuchung, die Beratung oder auch die Anästhesie stehen seit 1965 mit der gleichen Honorarhöhe in der Gebührenordnung.

Wir gehen davon aus, dass Sie als unser Patient es zu schätzen wissen, dass wir uns Zeit für Ihre Behandlung nehmen. Die Gebührenordnung gibt uns die Möglichkeit, bei Leistungen, die über die durchschnittliche Schwierigkeit hinausgehen, eine Faktorerhöhung bis zum 3,5-fachen Satz mit Begründung anzusetzen. Bei über 3,5-fachem Satz kann im Vorfeld der Behandlung eine Honorarvereinbarung über die abweichende Gebührenhöhe nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ getroffen werden.

Die Aufforderung der Versicherung, derzufolge Sie bei Rechnungsstellung eine Begründung zu besorgen hätten, missachtet die gesetzlich vorgeschriebene Verfahrensweise:

In der Gebührenordnung für Zahnärzte gibt es ganz klare formale Vorgaben, wie eine Rechnung auszusehen hat. Das weiß Ihre Versicherung genauso gut wie wir. Ihr Behandler ist nach § 5 Abs. 2 GOZ verpflichtet, die Gebührenhöhe „ …unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen … Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; …“

In § 10 Abs. 3 GOZ ist definiert, wie diese Besonderheit zu beschreiben ist. Nämlich: „Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen…“

Vor diesem Hintergrund können wir Ihnen zusichern, dass wir unsere Liquidation nach diesen gesetzlich festgelegten Vorgaben erstellen werden – ungeachtet dessen, ob Ihre Versicherung die Begründung als akzeptabel oder nicht akzeptabel empfindet oder ob der Sachbearbeiter diese versteht oder nicht.

Kleiner Hinweis noch zu dem Schreiben: In Ihrem Therapieplan wurden alle Leistungen bereits mit den planbaren und vorhersehbaren Schwierigkeiten berücksichtigt. Die Begründungen hierfür haben wir in dem Plan bereits aufgeführt. Ihre Versicherung will Ihnen anscheinend keine definitive Zusage geben, obwohl alle Voraussetzungen hierfür vorhanden sind. Eine Erstattungszusage bis zum 2,3-fachen Satz mit dem Hinweis „Sorgen Sie dafür, dass die Begründungen angegeben werden“ suggeriert im Vorfeld schon, dass wir zu hohe Gebühren ansetzen wollen.

Dieser Behauptung müssen wir widersprechen.