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Urteil
Medizinische Notwendigkeit von Keramikimplantaten und individuelle Farbgestaltung
- Das Urteil
In dem Verfahren hat das LG Köln ein Sachverständigengutachten eingeholt, nach dessen Ergebnis die medizinische Notwendigkeit dann feststand. In dem Urteil des LG Köln vom 08.06.2011 (Az. 23 O 274/09) steht hierzu:
„Der Sachverständige hat ausgeführt, die durchgeführte Behandlung des Klägers mit Zirkonoxidimplantaten sei medizinisch notwendig gewesen. Es habe auch bei bereits bestehender implantologischer Versorgung des Klägers im Unterkiefer mit Keramikimplantaten keinen Sinn gemacht, hier eine Versorgung mit einem anderen Material durchzuführen, zumal die Unterkieferimplantate gut eingeheilt gewesen seien. Es komme hinzu, dass eine Allergie gegen Titan nicht zweifelsfrei auszuschließen sei. Aufgrund des Eingriffsumfanges hat der Sachverständige auch die Narkose für medizinisch notwendig erachtet.“
Das Gericht hat nicht nur die Notwendigkeit der Keramikimplantate, sondern zudem die Behandlung in Vollnarkose sowie darüber hinaus die ästhetische Endversorgung als medizinisch notwendig bestätigt, welche sich für das LG Köln als eine Selbstverständlichkeit versteht. Es formuliert:
„Hinsichtlich der Rechnungen vom 26.06.2009 und vom 12.06.2009 ist eine medizinische Notwendigkeit ebenfalls gegeben. Dies folgt zwanglos daraus, dass es sich insoweit um Nachsorgebehandlungen hinsichtlich der zuvor inserierten Keramikimplantate handelt. Soweit die Beklagte hinsichtlich der Kosten für die individuelle Farbgestaltung und die Kontrolle der Präparationsgrenzen unter dem Mikroskop gebührenrechtliche Einwendungen erhoben hat, kann sie hiermit nicht durchdringen. Zwar liegen den vorgenannten Behandlungsmaßnahmen ästhetische Gründe zugrunde, jedoch besteht eine Erstattungspflicht nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer dennoch. Denn die Beklagte ist aufgrund des Versicherungsvertrages verpflichtet, die Kosten für Zahnersatz zu tragen. Dass dieses Leistungsversprechen auch die Kosten umfasst, die dafür anfallen, dass der Zahnersatz äußerlich so gestaltet wird, dass er in seinem Aussehen dem Aussehen natürlicher Zähne so weit wie möglich angenähert wird, versteht sich aus Sicht der Kammer von selbst.“
- Kommentar
Diese Entscheidung des LG Köln ist klar und deutlich und basiert nicht zuletzt auf einer ausgesprochenen Fachkunde des Gerichts.
Aktuell versuchen private Krankenversicherungen immer wieder, den Begriff der medizinischen Notwendigkeit sehr restriktiv auszulegen und damit die Erstattung von Materialien und Behandlungsmethoden, die eventuell seltener vorkommen, zu versagen. Oft wird dieser Versuch damit begleitet, dass der Patient vor der Behandlung eine Erklärung abgeben soll, er würde bei einem Fehlschlagen der Behandlung für die betroffene Region ein paar Jahre auf die Erstattung verzichten. So war es auch in dem Fall, welchen das LG Köln hier zu beurteilen hatte. Der Patient hatte eine solche Erklärung unterzeichnet, aber das dort abgebildete Risiko, wie vom Sachverständigen bestätigt, nicht realisiert.
- Handlungsempfehlung
Die Wahl der Behandlungsmethode und des Materials hat sich stets nach Aufklärung des Patienten nach dem konkreten Behandlungsfall zu richten. Vorgaben der Kostenträger muss und sollte man nicht folgen. Abzuraten ist in diesem Zusammenhang davon, dass der Patient vor der Behandlung schriftliche Erklärungen abgibt, mit denen er auf seinen vertraglich vereinbarten Versicherungsschutz verzichtet. Im Zweifel sollten solche Vereinbarung zuerst von einem fachkundigen Rechtsanwalt überprüft werden.
