BEMA 91a
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke, metallische Vollkrone

Abrechnungszeitpunkt

• Eine prothetische Versorgung ist abrechenbar, wenn sie definitiv oder semipermanent eingegliedert wurde, jedoch nicht nach provisorischer Eingliederung.
  • Provisorische Eingliederung bedeutet, dass noch ggf. Veränderungen am eingegliederten Zahnersatz vorgenommen werden und der Zahnersatz noch nicht endgültig fertig gestellt ist.
  • Semipermanente Eingliederung bedeutet, dass eine prothetische Versorgung für längere Zeit zum Probetragen eingegliedert wird, ohne dass vorläufig weitere Maßnahmen geplant sind.

Dokumentation

• Die definitive bzw. semipermanente Art der Eingliederung ist mit dem Datum zu dokumentieren, (Gewährleistungspflicht, Mängelansprüche). Als Eingliederungsdatum gilt grundsätzlich das Datum der endgültigen Eingliederung. Bei Kronen und Brücken, die vorläufig, aber für längere Zeit einzementiert werden, gilt das Datum der vorläufigen Eingliederung. Das entsprechende Datum ist unbedingt in der Patientendokumentation festzuhalten, weil es für eventuelle Mängelansprüche von großer Bedeutung sein kann. Erst nach Eingliederung ist der Heil- und Kostenplan abrechenbar.

Röntgenbefunde

• Aus der Zahnersatz-Richtlinie 11. f): Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochen muss eine röntgenologische Überprüfung erfolgen.
• Aus der Zahnersatz-Richtlinie 15. Satz 2: Zahnkronen sind angezeigt, wenn sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der erkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass sie nur durch Kronen erhalten werden können

Parodontalerkrankungen

• Aus der Zahnersatz-Richtlinie 11. e): Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen sein.
• Aus der Zahnersatz-Richtlinie 15. Satz 2: Zahnkronen sind angezeigt, wenn sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der erkrankten Zähne einschließlich ihrer Parodontalgewebe ergibt, dass sie nur durch Kronen erhalten werden können.

Krankhafte Prozesse

• Aus der Zahnersatz-Richtlinie 11. d): Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt.

Systematisierung der Kronen nach Bema 91a – Bema 91c

91a metallische Vollkrone 91b vestibulär verblendete Krone (innerhalb der Verblendgrenzen), vestibuläre Verblendung beinhaltet die Scheidekante von Schneide- und Eckzähnen 91c metallische Teilkrone mit Überkupplung aller Höcker Teilleistungen Abrechnung von Teilleistungen erfolgt in Fällen, in denen die Behandlung aus unvorhersehbaren Gründen, durch nicht Verschulden des Zahnarztes, nicht abgeschlossen werden kann, nach Bema 94a

• Kronen, aus rein kosmetischen Gründen
• Verblendungen außerhalb der Verblendgrenze
• bei FZ 3.2: Verwendung von Teleskop-/Konuskronen auf anderen Zähnen, als auf Eckzähnen oder den ersten Prämolaren, Verwendung von mehr als zwei Teleskopkronen
• bei Nichtvorliegen des FZ 3.2: Verwendung von teleskop-/Konuskronen anstelle der Regelleistung Halte- und Stützvorrichtungen
• Verwendung von anderen Verbindungselementen als Teleskop- und Konuskronen
• neue (nicht erprobte) Verfahren und Materialien zur Kronenherstellung
• gegossene Einlagefüllung als Brückenanker
• Verwendung von anderen geschiebearten, als zur Pfeilerparallelisierung von Brücken
• abnehmbare/herausnehmbare Brücken

IV. Zuschussfestsetzung (von der Krankenkasse auszufüllen)

Die vom Zahnarzt festgestellten Befunde werden von der Krankenkasse geprüft. Ggf. wird die Krankenkasse das Gutachterverfahren einleiten, um feststellen zu lassen:

• ob der im Heil- und Kostenplan angegebene Befund zutreffen ist
• ob die Notwendigkeit einer prothetischen Versorgung besteht
• ob die geplante Versorgung zahnmedizinischen Erkenntnissen gerecht wird

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

§ 55 Leistungsanspruch Zahnersatz

(…) (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. (5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

§ 56 Festsetzung der Regelversorgung

(…) (2) (…) Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. (…)