GOZ 5220
Totale Prothese im Oberkiefer

Folgende Leistungen sind abgegolten:

• Anatomische Abformungen (auch des Gegenkiefers)
• Bestimmung der Kieferrelation
• Einproben
• Einpassen bzw. Einfügen
• Nachkontrolle und Korrekturen
• Maßnahmen zur Weichteilstützung

Wird für die Abformung ein individueller Löffel verwendet, ist die Leistung je nach Art der Abformung zusätzlich unter einer den Nummern GOZ 5170 bzw. GOZ 5190 berechenbar, ggf. auch mehrfach!

Das zahnärztliche Honorar für die Metallbasis ist in der Leistung bereits enthalten und nicht zusätzlich berechenbar. Gemäß § 5 GOZ haben Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, bei der Bemessung der Gebühren außer Betracht zu bleiben. Es empfiehlt sich eine Vereinbarung der Gebührenhöhe gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ.

Die klassische Variante der Versorgung eines Kiefers bei Restzahnbestand mit Teleskopen und einer Deckprothese wird von der Leistungsbeschreibung nicht erfasst. Der Leistungstext bezieht sich nur auf die Versorgung eines zahnlosen Kiefers mit einer totalen Prothese oder die Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine (implantatgetragene) Deckprothese. Da zahngetragene Deckprothesen im (rest-)bezahnten Gebiss in der GOZ nicht enthalten sind, erfolgt die Berechnung ggf. analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ oder z. B. GOZ 5210 (partielle Prothese) und GOZ 5070 (Prothesen, Brückenglieder, Stege, je Spanne oder Freiendsattel).

Obwohl der Leistungstext der GOZ 5240 lediglich die GOZ 5200 und GOZ 5230 umfasst, sind gem. Beschluss Nr. 48 des Beratungsforums für Gebührenfragen der BZÄK, PKV und Beihilfe auch Teilleistungen in Verbindung mit der Herstellung einer Totalprothese im Oberkiefer (GOZ 5220) mit der GOZ 5240 abrechnungsfähig. Für Maßnahmen bis einschließlich Bestimmung der Kieferrelation ist die Hälfte der GOZ 5220 berechnungsfähig, erfolgen weitere Maßnahmen sind drei Viertel der Gebühr berechnungsfähig.

Kommentar zur Leistungsbeschreibung

Diese Gebührennummer beschreibt die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit einer Totalprothese. Die Gebührennummer ist auch dann anzuwenden, wenn Implantate und deren Suprastrukturen (Doppelkronen, wurzelkappenartige Aufbauten mit/ohne Stiftverankerung, verbindende Stege) in die Versorgung einbezogen werden, die Prothese ihrer zahntechnischen Ausführung nach (Basisgestaltung, umlaufender Funktions-/Ventilrand) jedoch einer Totalprothese gleicht. Die Prothese kann mit oder ohne Metallbasis hergestellt werden.

Cover denture Prothesen bei vorhandener Restbezahnung entsprechen nicht dem Leistungsinhalt der Nummer 5220/5230, da kein zahnloser Kiefer vorliegt. Derartige Prothesen sind daher analog zu berechnen.

Unter Rekonstruktion der vertikalen und horizontalen Relation von Ober- und Unterkiefer dient die Prothese der Wiederherstellung der Kaufunktion, der Unterstützung der Lautbildung und der Kompensation der ästhetischen Defizite eines zahnlosen Kiefers.

Der Halt der Prothese entsteht durch Saugwirkung und Aufstellung der Ersatzzähne unter statischen Gesichtspunken, unterstützt durch Muskelkräfte. Zusätzliche Verbindungselemente (Kugelkopfanker, Magnete, Stegkonstruktionen, usw.) tragen ebenso wie Konus-/Teleskopkronen durch kohäsive, adhäsive, retentive oder friktive Wirkung zur Lagestabilisierung der Prothese bei. Wurzelkappenartige Aufbauten mit Stiftverankerung sind mit der Nummer 5030 zu berechnen. Wurzelkappenartige Aufbauten ohne Stiftverankerung sind in der GOZ nicht beschrieben und daher analog zu bewerten. Verbindungselemente lösen entsprechend ihrer Anzahl die Nummer 5080 aus. Doppelkronen sind mit der Nummer 5040 zu berechnen. Die Coverdenture-Prothese auf Implantaten in Verbindung mit der Geb.-Nr. 5040 GOZ löst die zusätzliche Berechnung von Spannen nach der Geb.-Nr. 5070 GOZ in den Fällen aus, in denen die Teleskopkronen die Okklusionsebene erreichen.

Beschluss des Beratungsforums Nr. 48:
Der PKV-Verband, die Beihilfeträger und die Bundeszahnärztekammer stimmen überein, dass die Regelungen der GOZ-Nr. 5240 nicht nur für die in der Leistungslegende genannten GOZ-Nrn. 5200 und 5230, sondern auch für die GOZ-Nrn. 5210 und 5220 entsprechend Anwendung finden sollen.

Zusätzlicher Aufwand

• Erschwertes Vorgehen bei abgesunkenem Biss/Abrasionsgebiss
• Erschwertes Vorgehen bei extremer Atrophie des Kieferkamms, flachem Gaumen, Würgereiz, eingeschränkter Mundöffnung usw.
• Erschwertes Vorgehen bei Mundtrockenheit, Sklerodermie usw.
• Erschwertes Vorgehen bei Vorliegen eines Schlotterkamms
• Bindegewebig veränderte oder fehlende Tubera
• Erschwertes Vorgehen bei dysgnathen Verhältnissen
• Erschwertes Vorgehen bei parodontal ungünstigen Verhältnissen
• Ungünstige Verteilung der Restbezahnung
• Notwendigkeit zu umfangreicher Weichteilstützung
• Individueller Mehraufwand bei zusätzlichen Einproben
• Verwendung einer Metallbasis auf Grund patientenindividueller Gegebenheiten
• Einbeziehung von Doppelkronen, Implantaten oder Wurzelkappen
• u. v. m.

Zusätzlich berechnungsfähige Leistungen

• Planungsmodell GOZ 0050
• Planungsmodelle OK/UK GOZ 0060
• Anatomische Abformung mit individuellem Löffel GOZ 5170
• Chirurgische Maßnahmen GOZ 3210 ff. Versorgung eines Lückengebisses durch eine Prothese, je Wurzelkappe GOZ 5030
• Versorgung eines Lückengebisses durch eine Prothese, je Teleskopkrone GOZ 5040
• Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen- GOZ 8000 ff.
• Beseitigung von scharfen Zahnkanten GOZ 4030
• Beseitigung grober Vorkontakte GOZ 4040
• u. v. m.

Begründung des BMG zum Entwurf der GOZ 2012 (Auszug)

„Zu den Leistungen nach den Nummern 5220 und 5230:

Die Leistungsbeschreibungen der Nummern 5220 und 5230 werden um die Deckprothese erweitert.“

Vereinbarung mit GKV-Versicherten

Eine Leistung nach der Nr. 5220 GOZ ist mit Versicherten der GKV im Rahmen von gleich- und andersartigem Zahnersatz vereinbarungsfähig.

Erläuterungen/Hinweise

Nach fachlicher Definition sind Deckprothesen so gestaltet wie totale Prothesen und können auf einer Restzahl von Zähnen und/oder Implantaten stabilisiert werden. Im Bereich der GKV gehören Deckprothesen im Oberkiefer bei einer Restbezahnung von bis zu drei Zähnen zur Regelversorgung und sind nach der Nr. 97a BEMA abzurechnen. Deckprothesen im Oberkiefer unter Einbeziehung von mehr als drei Zähnen entsprechen, da kein zahnloser Oberkiefer vorliegt, nicht der Nr. 5220 GOZ, sondern sind gemäß § 6 Abs. 1 GOZ zu berechnen. Deckprothesen, die ausschließlich Implantate einbeziehen, erfüllen den Leistungsinhalt der Nr. 5220 GOZ.

Darüber hinaus ist eine Total-/Deckprothese nach der Nr. 5220 GOZ vereinbarungsfähig, wenn die Kriterien der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30 nicht erfüllt sind: „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.“ In anderen als den Ausnahmefällen führt die Verwendung einer Metallbasis zur Abrechnung nach der GOZ.

Quelle: Leitfaden “Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ – Vereinbarung privatzahnärztlicher Leistungen mit Versicherten der GKV”, KZBV

Auszug aus "Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnung"
(Beratungsforum von BZÄK, PKV und Beihilfe)

Beschluss 48
"Teilleistungen nach den GOZ-Nrn. 5210 und 5220
Der PKV-Verband, die Beihilfeträger und die Bundeszahnärztekammer stimmen überein, dass die Regelungen der GOZ-Nr. 5240 nicht nur für die in der Leistungslegende genannten GOZ-Nrn. 5200 und 5230, sondern auch für die GOZ-Nrn. 5210 und 5220 entsprechend Anwendung finden." sollen.

Bei den Maßnahmen nach 4030, 4040, 8100 GOZ wurden nicht die eingegliederten Restaurationen oder Prothesen bearbeitet. Diese wurden weder geglättet noch eingeschliffen.

1. Es wurde die natürliche Zahnsubstanz behandelt, unabhängig von Inlays, Kronen oder Brücken: Dies ist bereits aus der Rechnung klar erkennbar. Das Eingliederungsdatum der Restauration bzw. Prothese liegt zeitlich später als das Datum der Erbringung von 4030, 4040, 8100 GOZ. Eine „Korrektur“ oder „Nachkontrolle“ eingegliederter Restaurationen / Brücken oder Prothesen gemäß dem Zeitablauf kommt nicht in Frage.

2. Die Behandlung nach 4030, 4040, 8100 GOZ fand an anderen als den konservierend / prothetisch versorgten Zähnen statt, nämlich an den natürlichen Zähnen oder der bereits vorhandenen alten Zahnersatz. Es handelt sich dabei um die natürlichen oder bereits ersetzten Zähne ____ (Zahnbezeichnungen).

In diesem Fall ist eher davon auszugehen, dass eine Nichterstattung ohne begründeten Zweifel erfolgt. Die Erstattung für medizinisch notwendige Leistungen beinhaltet jeder Versicherungsvertrag. Gelingt es dem Kostenerstatter, die erbrachte Leistung als Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistung zu deklarieren, so ist eine Erstattung nicht nötig. Hier muss mit Nachdruck auf die Liquidation verwiesen werden: Eine chronologische Aufführung der erbrachten Leistungen ist nach § 10 GOZ unumgänglich. Eine Erstattung sollte nach Tarif gewährt werden.