GOZ 0030
Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans

Kommentar zur Leistungsbeschreibung

Die Leistung erfolgt nach einer Befundung. Die vorherige Aufnahme des Befundes ist obligatorisch und separat berechnungsfähig. Die Aufstellung eines „Schriftlichen Heil- und Kostenplans“ ist unabhängig von einer Anforderung seitens des Patienten oder eines Kostenträgers berechnungsfähig. Sofern Planungsmodelle des/der Kiefer erstellt wurden, ist deren Auswertung einzubeziehen. Der Heil-und Kostenplan muss schriftlich niedergelegt werden. Der Patient bzw. Versicherte hat einen Anspruch auf Aushändigung einer Ausfertigung. Die Aufstellung des Heil- und Kostenplans ist nicht auf die prothetische Planung begrenzt. Sie kann auch für andere Teilgebiete der zahnmedizinischen Versorgung berechnet werden, sofern diese Leistung nicht Nummer 0040 (KFO und/oder FAL/FTL) unterfällt. Die Nummer 0030 ist auch dann anzusetzen, wenn Leistungen der Abschnitte G oder J der GOZ im Wege der Analogie bewertet werden, es sich bei den analog bewerteten Leistungen jedoch nicht um kieferorthopädische Leistungen oder FAL/FTL handelt. Entscheidend ist die fachliche Zuordnung, nicht die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Abschnitt der GOZ oder GOÄ. Die Nummern 0030 und 0040 sind gemäß nachgelagerter Abrechnungsbestimmung nicht nebeneinander berechnungsfähig. Enthält eine geplante Behandlung also sowohl FAL/FTL oder KFO-Leistungen und andere Behandlungsmaßnahmen der GOZ und/oder GOÄ, so kann die Nummer 0030 dennoch nicht neben der Nummer 0040 berechnet werden. Ein derartiger Sachverhalt ist vielmehr gemäß § 5 Abs. 2 GOZ bei der Bemessung des Steigerungssatzes berücksichtigungsfähig. Werden jedoch zeitgleich z.B. zwei unterschiedliche prothetische Versorgungen geplant, wobei bei einer Versorgungsform zusätzlich kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen beabsichtigt sind, liegt eine Nebeneinanderberechnung im Sinne der nachgelagerten Abrechnungsbestimmung nicht vor. Sinngemäß gilt dies auch bei der zeitgleich möglichen Mehrfachberechnung der Nummer 0030 oder der Nummer 0040 bei sich unterscheidenden Planungsinhalten. Zur Leistung gehören die Aufstellung der geplanten Maßnahmen, die Honorarkalkulation nach dem voraussichtlichen Aufwand und ggf. zahntechnische oder andere Fremdleistungen. Unterschiedliche Versorgungsalternativen oder zeitlich getrennte Behandlungsabschnitte sind in einzelnen Heil- und Kostenplänen separat berechnungsfähig. Der Heil- und Kostenplan für medizinisch nicht notwendige Leistungen (nach § 2 Abs. 3) kann ebenfalls nach Nummer 0030 berechnet werden. Schreibgebühren sind nicht gesondert berechnungsfähig.

Zusätzlicher Aufwand

Besonders zeitaufwendige Planung wegen

• Umfangs der geplanten Maßnahmen
• Ausführlicher Erläuterung der Planung
• Zusätzlicher Diskussion von Alternativen
• u. v. m.

Zusätzlich berechnungsfähige Leistungen

• Untersuchungs- und Beratungsleistungen GOÄ 1 ff.
• Abformung(en) eines oder beider Kiefer einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung GOZ 0050/0060
• Therapie- und Kostenplanung je Behandlungsalternative mit zusätzlichen KFO- oder FAL/FTL GOZ 0040
• u. v. m.

Begründung des BMG zum Entwurf der GOZ 2012 (Auszug)

„Zu den Leistungen nach den Nummern 0030 und 0040: Eine Differenzierung zwischen Heil- und Kostenplänen auf Anforderung und solchen ohne Anforderung ist entbehrlich. Die bisherige GOZ-Nummer 002 entfällt daher. Nach der Nummer 0040 können auch Heil- und Kostenpläne bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen berechnet werden.

Die neu eingefügte Abrechnungsbestimmung schließt die Abrechnung von Heil- und Kostenplänen nach den Nummern 0030 und 0040 im gleichen Behandlungsfall nebeneinander aus. Für Behandlungsfälle, in denen aufgrund der komplexen Versorgung planerische Leistungen z.B. sowohl bezüglich der geplanten prothetischen als auch der funktionsanalytischen oder kieferorthopädischen Leistungen erforderlich sind, kann der im Einzelfall höhere Aufwand ggf. bei der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmen berücksichtigt werden.“

Das Vergütungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht zurzeit etwa dem 2,3fachen Gebührensatz der GOZ. Der Heil- und Kostenplan wurde sorgfältig vorher geschätzt nach den zu erwartenden Schwierigkeiten, dem möglicherweise erforderlichen Zeitaufwand und den vermuteten besonderen Umständen bzw. der Schwierigkeit des Krankheitsfalles.

Es wird eine Bestimmung der Steigerungsfaktoren gemäß § 5 Abs. 2 GOZ bei der Ausführung erfolgen. Eine Beschränkung von vornherein auf eine bestimmte Faktorhöhe (z.B. 1,7–fach), durchgängig für alle Leistungen, widerspricht den Bestimmungen der GOZ und kann als verordnungskonform nicht akzeptiert werden.

Eine Vereinbarung von Steigerungsfaktoren vor Behandlungsbeginn ist verordnungskonform nur schriftlich nach § 2 Abs. 1,2 GOZ möglich mit dem verordnungsmäßig vorgeschriebenen Hinweis:

„Eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet.“

Die GOZ 2012 macht keinen Unterschied mehr zwischen "Zahnbehandlung" (Heil- und Kostenplan auf Anforderung - 002 GOZ 1988) und "prothetischer Versorgung" (Heil- und Kostenplan - 003 GOZ 1988). Die Beihilfe-Richtlinien besagen trotzdem weiterhin, dass eine Kostenplanung bei Zahnbehandlung nicht erforderlich sei, also ist der Heil- und Kostenplan nicht erstattungsfähig.

Eine vorherige Behandlungsplanung ist zahnmedizinisch in der Regel bei allen Behandlungen notwendig und somit nach § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ berechnungsfähig. Eine „Anforderung“ durch den Zahlungspflichtigen ist keine Abrechnungsvoraussetzung mehr.

Der Patient bzw. der Versicherte hat einen Anspruch darauf, im Vorfeld klären zu können, mit welcher Erstattung er bei der Behandlung rechnen kann. Um dies zu erfahren, ist eine vorherige Kostenschätzung notwendig. Eine Nichterstattung der Kosten für diese Leistung ist nicht nachvollziehbar.

Die Gebührenordnung schreibt mit den Bestimmungen des § 5 GOZ zwingend vor, dass Steigerungsfaktoren individuell für jede Leistung nach Schwierigkeit, Zeitaufwand und besonderen Umständen bemessen werden. Zwangsläufig stimmen bei Heilbehandlungen vor Beginn der Behandlung vorausgeschätzte Schwierigkeiten, Zeiterfordernisse und besondere Umstände nicht unbedingt mit den später tatsächlich angetroffenen überein. Eine als durchschnittlich schwierig angenommene Behandlungsmaßnahme kann sich bei der tatsächlichen Ausführung sowohl als leicht, aber auch als besonders schwierig herausstellen (LG Wuppertal, 02.10.1990, Az. 5 O 2/89).

Für Heil- und Kostenpläne gibt es keine Formvorschriften in der GOZ/GOÄ (außer für spezielle Heil- und Kostenpläne nach § 2 Abs. 3 GOZ). Heil- und Kostenpläne sollen die geplante Therapie nachvollziehbar darstellen. Diese ist für einen Zahnmediziner bei dem vorliegenden Heilplan völlig offenkundig.

Heil- und Kostenpläne müssen die zu erwartenden Kosten abschätzen. Diese sind im Kostenrahmen des § 5 GOZ (1- bis 3,5–fach) durch die Nennung der wahrscheinlich anfallenden Gebührenziffern eindeutig eingegrenzt. Die Gebührenhöhe (Steigerungsfaktor) wird nach § 5 Abs. 2 GOZ verordnungskonform erst bei der Ausführung nach billigem Ermessen bestimmt, zwischen 1- bis 3,5–fach mit einer „leistungsbezogenen“ Begründung bei Überschreitung des Durchschnittsfaktors 2,3 gemäß dem Urteil des VGH Baden-Württemberg (17.9.1992, Az. 4 S 2084/91) und des OLG Koblenz (19.5.1988, Az. 6 U 286/87).

Befundaufnahme
Die Befundaufnahme vor Erstellung eines Heil- und Kostenplans ist zwingend erforderlich und ergibt sich aus den Leistungsbeschreibungen der GOZ-Nrn. 0030 und 0040, in denen es heißt: "... nach Befundaufnahme..." Die Befunddokumentation auf dem Heil- und Kostenplan ist nicht zwingend vorgeschrieben, allerdings empfiehlt sich die Befundangabe auf dem Heil- und Kostenplan (Zahnschema und übliche Befundsymbole).

zahnärztliches Honorar
Die Angabe des voraussichtlichen zahnärztlichen Honorars ist unbedingt erforderlich und Bestandteil des Heil- und Kostenplans.

Ist die Höhe des Steigerungsfaktors schon bei der Erstellung des Heil- und Kostenplans, so kann dieser bereits schon auf dem Heil- und Kostenplan angegeben werden, so wird eine besonders genaue Aufstellung der zu erwartenden Kosten erzielt. Begründungen für die Faktorüberschreitungen sind auf dem Heil- und Kostenplan nicht erforderlich, sondern gemäß § 10 Abs. 3 GOZ erst bei Rechnungstellung.

Berechnungsfähiges Verbrauchsmaterial
Um eine möglichst genaue Kostenschätzung zu erreichen, ist auch das voraussichtlich notwendige berechnungsfähige Verbrauchsmaterial gem. §4 GOZ auf dem Heil- und Kostenplan anzuführen (z. B. Abformmaterialien, Anästhesiematerial, Implantatmaterial, Knochenersatzmaterial, Barrieren usw.). Fehlen vor allem teuerer Materialen, kann das schnell zu Problemen bei der endgültigen Rechnunstellung mit dem Patienten führen.

Achtung:
Lagerhaltungskosten dürfen nicht berechnet werden. Lediglich die tatsächlichen Materialkosten dürfen dem Patient in Rechnung gestellt werden.

geschätzte Material- und Laborkosten für zahntechnische Leistungen (§ 9 Abs. 2 GOZ)

Die Vorschriften des § 9 Abs. 2 GOZ wirken sich insofern auf die ERstellung eines Heil- und Kostenplans gemäß den GOZ-Nrn. 0030 und 0040 aus, da dort bestimmt wird, dass der Zahnarzt dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Höhe der Kosten des gewerblichen oder praxiseigenen zahntechnischen Labors anbieten und schriftlich aushändigen muss, sofern die geschätzten Kosten 1000,00 € überschreiten.

Fallen zahntechnische Kosten sowohl für des Fremd- und Eigenlabor an, so ist für beides ein Kostenvoranschlag zu erstellen und die Gesamtkosten im Heil- und Kostenplan sind anzugeben.

Art, Umfang, Ausführung, Berechnungsgrundlage und der Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Patienten auf Verlangen näher zu erläutern.

Achtung!
Ist abzusehen (auch während der Behandlung!), dass die tatsächlichen zahntechnischen Kosten die Kosten im Kostenvoranschlag um > 15 % überschreiben, muss der Zahnarzt den Patienten unverzüglich schriftlich informieren.

Auszug aus § 9 Abs. 2 GOZ:
"Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten.

Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1.000 Euro entstehen.

Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten."

Überschreitung der im Heil- und Kostenplan aufgeführten Kosten
Laut Urteil des OLG Brandenburg (AZ: 12 U 31/06, Urteil vom 14.09.2006) gilt ein Heil- und Kostenplan grundsätzlich als verbindlich. Nur auf Grund unvorhersehbarer Umstände oder unvorhersehbare Therapieänderungen sind wesentliche Kostenüberschreitungen gerechtfertigt, allerdings sollen dem Patienten die erhöhten Kosten angezeigt werden. Nur wenn keine Möglichkeit besteht z. B. weil die erst während der Behandlung absehbar ist, dass sich die Kosten besteht, kann der Zahnarzt davon absehen.

Die Gerichte bewerten eine wesentliche Überschreitung der im Heil- und Kostenplan angegebenen Kosten unterschiedlich. In der Regel wird eine Kostenüberschreitung bis zu 15 % zum Teil auch bis zu 20 % als angemessen gewertet. Eine Kostenüberschreitung bis zu 10 % gilt nicht als wesentlich.

Empfehlenswert ist ein Hinweis auf dem Heil- und Kostenplan, dass die Kostenschätzung lediglich die vorhersehbaren und planbare Behandlung umfasst. Nichtvorhersehbare Maßnahmen/Therapieänderungen können zu einer Kostenerhöhung führen.

Für jedes Behandlungsgebiet und für jeden eigenständigen Behandlungsabschnitt muss in besonderen und indizierten Fällen ein separater Heil- und Kostenplan aufgestellt werden. So wie ein kieferorthopädischer Heil- und Kostenplan nach 0040 GOZ nicht einen anschließenden prothetischen Heil- und Kostenplan nach 0030 GOZ miterfasst, so sind unter Umständen getrennte Heil- und Kostenpläne erforderlich für prophylaktische, konservierende, chirurgische und parodontologische Leistungen, für eine Schienentherapie, für funktionsanalytische, funktionstherapeutische oder auch implantologische Leistungen.

Jede notwendige selbstständige Leistung ist gemäß § 4 Abs. 2 GOZ auch berechnungsfähig.

Versicherter:

PKV:

Versicherungsnummer: ____

Genehmigung des Privatkostenvoranschlages vom _____

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Anlage erhalten Sie den Therapieplan zu meiner Zahnbehandlung. Die genaue Erstattungshöhe teilen Sie mir bitte unter Beachtung folgender Punkte mit:

1. Zahnärztliches Honorar

   Die im Therapieplan aufgeführten Gebührenpositionen mit einem Faktor zwischen dem 2,3- und 3,5-fachen Satz werden bei Rechnungserstellung nach den Vorgaben von § 5 GOZ bzw. § 5 GOÄ entsprechend begründet. Unter diesen Voraussetzungen beantworten Sie bitte die Frage:

   ,,Wie hoch ist, gemäß beiliegendem Therapieplan, die Erstattungshöhe des zahnärztlichen Honorars?”

2. Material- und Laborkosten

   Dieser Therapievorschlag enthält eine Vorberechnung der zu erwartenden Kosten für Material- und Laborkosten.

   Ich bitte Sie, mir anhand dieser Vorberechnung eine präzise Auskunft über die zu erwartende Erstattungshöhe der Material- und Laborkosten zu geben. Sollte es eine Einschränkung der Erstattung der genannten Material- und Laborkosten geben, so bitte ich Sie um eine genaue Auskunft bzw. um eine positionsbezogene, konkrete Begründung.

3. Rechtsanspruch auf detaillierte und verbindliche Kostenübernahmeerklärung

   Meinen Anspruch auf eine detaillierte und verbindliche Kostenübernahmeerklärung in Euro und Cent leitet sich aus den Urteilen des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 8.2.2006, Az.: lV ZR 131/05 bzw. vom 22.10.1987, AZ.: ZR 213/91 ab.

   Eine Kostenübernahmeerklärung erwarte ich gemäß § 192 Abs. 8 Satz 2 VVG innerhalb von 4 Wochen.

   Sollte an der medizinischen Notwendigkeit der besprochenen Therapie Zweifel erhoben werden, bitte ich Sie, mir diese konkret zu erläutern.

   Diese Erläuterung werde ich ausschließlich in Form eines schriftlichen Gutachtens, erstellt von einem unabhängigen, in eigener Praxis niedergelassenen Gutachter, benannt durch die Bezirks- bzw. Landeszahnärztekammer, akzeptieren.

   Mein Auskunftsanspruch ergibt sich aus § 202 VVG. Zur fachlichen Überprüfung werde ich etwaige Gutachten an meinen Zahnarzt weiterleiten.

Mit freundlichen Grüßen