Festzuschussgruppe 7
Vollständige Unterfütterung, funktionelle Randgestaltung, implantatgetragene UK-Prothese

Andersartige Versorgung (§ 55 Abs. 5 SGB V)

• Wiederherstellungsmaßnahmen an einem implantatgetragenen Zahnersatz im Unterkiefer
• vollständige Unterfütterung mit einer funktionellen Randgestaltung an einer implantatgetragenen Unterkieferprothese
• funktionelle Abformung mit der zum individuellen Löffel umgestalteten vorhandenen Unterkieferprothese

Festzuschuss

• 1 x 7.7 (UK)

Gebühren

• 1 x GOZ-Nr. 5190 (UK)
• 1 x GOZ-Nr. 5300 (UK)

Andersartige Versorgung

Für den Eintrag im Bemerkungsfeld steht eine Liste mit vordefinierten Bemerkungen zur Verfügung. Die Nummer der Bemerkung wird im digitalen HKP angeklickt. Ist keine Bemerkung vorhanden, kann ein Freitext eingegeben werden.

Im vorliegenden Fallbeispiel kann beispielsweise der Freitext „UK vollst. Unterfütt. mit funkt. Rand gestaltung d. implantatgetr. Prothese. Funkt. Abformung erfolgte mit der zum indiv. Löffel umgestalteten vorh. Prothese“ eingetragen werden.

Suprakonstruktionen sind generell als andersartige Versorgung zu werten. Als Ausnahme gelten lediglich die in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 beschriebenen Fälle (Einzelzahnlücke und atrophierter Kiefer unter bestimmten Voraussetzungen). Auf dem Heil- und Kostenplan ist bei andersartigen Versorgungen das Feld „Direktabrechnung“ anzukreuzen.

Felder „Zuschusshöhe“ und „Härtefall“

Die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß des Bonushefts oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes ist im Feld „Zuschusshöhe“ einzutragen. Der Zuschuss kann 60 %, 70 % oder 75 % der Kosten betragen.

Im Feld „Härtefall“ ist „Ja“ einzutragen, wenn der Patient nach Einschätzung des Zahnarztes Anspruch auf einen Härtefall hat.

*Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z

„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Festzuschuss 7.7

Der Festzuschuss 7.7 ist für die

• Wiederherstellung einer implantatgetragenen Prothesenkonstruktion und
• Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion

abrechenbar.

Der Festzuschuss 7.7 kann je Prothesenkonstruktion einmal angesetzt werden. Er kann auch dann gewährt werden, wenn keiner der in der Zahnersatz-Richtlinie 36 genannten Ausnahmefälle zutreffend ist.

GOZ-Nr. 5190

Wird die vorhandene (auch implantatgetragene) Unterkiefer-Prothese nach der Umgestaltung zum individuellen Löffel für eine funktionelle Abformung verwendet, kann dafür im Unterkiefer die GOZ-Nr. 5190 berechnet werden.

Die Kosten für die Umarbeitung der Prothese im Eigenlabor sind gemäß § 9 GOZ berechenbar.

Im Bemerkungsfeld des Heil- und Kostenplans ist ein entsprechender Hinweis anzugeben.

GOZ-Nr. 5300

Die GOZ-Nr. 5300 ist für die vollständige Unterfütterung einer Teil-, Total- oder schleimhautgetragenen Deckprothese (mit natürlicher Restbezahnung oder/und implantatgetragen) im Unterkiefer berechenbar. Die Unterfütterung kann im direkten oder im indirekten Verfahren erfolgen.

Andersartige Versorgung

Bei einer andersartigen Versorgung erfolgt die gesamte Abrechnung nach Maßgabe der GOZ. Der Patient erhält eine Rechnung über den Gesamtbetrag. Der Zuschuss wird seitens der gesetzlichen Krankenkasse direkt an den Patienten ausbezahlt (Kostenerstattung).

Es erfolgt keine Abrechnung über die KZV.

Bei der Erstellung der Rechnung für den Versicherten erfolgt kein Abzug der bewilligten Festzuschüsse.

Bei der Rechnungsstellung muss das eFormular 3e ausgefüllt und dem Patienten ausgehändigt/mitgesandt werden.

Implantatteile

Implantataufbauten und die im Zusammenhang mit Implantaten benötigten Verbindungselemente lösen keinen zusätzlichen Festzuschuss aus (s. FZ-Rili A7).

Die BEB-Liste ist ggf. nicht abschließend und muss dem individuellen Behandlungsfall angepasst werden.