Festzuschussgruppe 7
Identische Erneuerung einer implantatgetragenen Krone (43) mit einer vestibulären Verblendung

Gleichartige Versorgung
In der Regel erfolgt bei der Gewährung der Befundklasse 7 kein Eintrag in der Zeile „Befund“ des Heil- und Kostenplans. Aufgrund des Ausnahmefalls gemäß Zahnersatz-Richtlinie 36a (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne karies frei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind), ist die Zeile jedoch auszufüllen.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Die vestibulär verblendete, implantatgetragene Krone stellt aufgrund der Ausnahmereglung entsprechend der Zahnersatz-Richtlinie 36a eine Regelversorgung dar. Die Leistungen für die implantatgetragene, vestibuläre Verblendkrone werden somit nach Maßgabe des BEMA abgerechnet.

Aufgrund des Ansatzes der GOZ-Nr. 9050 (Austausch von Aufbauelementen während der rekonstruktiven Phase) ist die Versorgung gleichartig.

Für den Eintrag im Bemerkungsfeld steht eine Liste mit vordefinierten Bemerkungen zur Verfügung. Die Nummer der Bemerkung wird im digitalen HKP angeklickt. Ist keine Bemerkung vorhanden, kann ein Freitext eingegeben werden.

Im vorliegenden Fallbeispiel werden die Bemerkung 01 („medizinische Indikation“) sowie beispielsweise der Freitext „Ausnahmesituation gemäß ZE-Rili 36a ist vorliegend“ eingetragen.

Felder „Zuschusshöhe“ und „Härtefall“
Die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß des Bonushefts oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes ist im Feld „Zuschusshöhe“ einzutragen. Der Zuschuss kann 60 %, 70 % oder 75 % der Kosten betragen.

Im Feld „Härtefall“ ist „Ja“ einzutragen, wenn der Patient nach Einschätzung des Zahnarztes Anspruch auf einen Härtefall hat.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Bei einer gleichartigen Versorgung werden die Teile, die auch bei der Regelversorgung anfallen, gemäß des BEMA abgerechnet. Die Teile, die nur aufgrund der gleichartigen Versorgung anfallen, werden gemäß der GOZ berechnet.

Die Verwendung einer Edelmetall-Legierung allein löst keine gleichartige Versorgung aus.

Festzuschuss 7.1
Im vorliegenden Fallbeispiel handelt es sich um die identische Erneuerung einer bereits vorhandenen, jedoch nicht mehr intakten, implantatgetragenen Krone. Somit wird ein Festzuschuss nach der Befundgruppe 7 gewährt. Für die Versorgung einer zahnbegrenzten Einzelzahnlücke kann der Festzuschuss 7.1 angesetzt werden.

Geht der Befund darüber hinaus (z. B. bei zwei nebeneinanderstehenden fehlenden Zähnen, keine Einzelzahnlücke), oder ist die Lücke nicht zahnbegrenzt (z. B. bei einer Freiendsituation), kann der Festzuschuss 7.2 angesetzt werden.

Der Festzuschuss 7.2 kann für eine erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (auch für eine Hybridversorgung) je

• implantatgetragener Krone,
• Brückenanker oder
• Brückenglied

höchstens viermal je Kiefer gewährt werden.

Festzuschuss 1.3
Im Verblendbereich (15–25 und 34–44) kann zusätzlich zum Festzuschuss 7.1 der Festzuschuss 1.3 für die vestibuläre Verblendung bewilligt werden. Verblendungen außerhalb des Verblendbereichs oder Keramikvollverblendungen (innerhalb oder außerhalb des Verblendbereichs) stellen keine Regelversorgung dar.

GOZ-Nr. 9050
Müssen Aufbauelemente entfernt, ausgewechselt oder wiederbefestigt werden, ist hierfür die GOZ-Nr. 9050 berechenbar.

Die GOZ-Nr. 9050

• ist maximal dreimal je Implantat , jedoch lediglich einmal je Sitzung, berechenbar.
• kann für das Entfernen und Wiedereinsetzen oder Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente berechnet werden
• ist nur während der rekonstruktiven Phase berechenbar.
• kann nicht neben der Implantatinsertion (GOZ-Nr. 9010) oder neben der Implantatfreilegung (GOZ-Nr. 9040) berechnet werden.
• löst im vorliegenden Beispiel die gleichartige Versorgung aus.

In diesem Fallbeispiel wurde von einem zweimaligen Auswechseln der Aufbauelemente ausgegangen.

Hinweise – Mögliche adhäsive Befestigung der implantatgetragenen Krone
Wird die implantatgetragene Krone adhäsiv befestigt, kann zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnet werden.

Das extraorale Anätzen sowie das Konditionieren des Werkstücks im Zusammenhang mit der adhäsiven Befestigung können zusätzlich gemäß § 9 GOZ (Eigen- oder Fremdlabor) berechnet werden.

BEMA-Nr. 19i
Die provisorische Versorgung entspricht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 19 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen und wird deshalb nach der BEMA-Nr. 19 abgerechnet.

Die Berechnung der BEMA-Nr. 19i erfolgt für die provisorische Versorgung, die im direkten Verfahren hergestellt wird, je provisorischer implantatgetragener Krone.

In Verbindung mit Suprakonstruktionen ist die BEMA-Nr. 19i nur bei Vorliegen eines Ausnahmefalls gemäß der Zahnersatzrichtlinie 36a abrechenbar.

Eine abnehmbare Hülse stellt keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar und entspricht nicht der Leistungsbeschreibung der BEMA-Nr. 19i. Sie wird nach der GOZ-Nr. 2260 berechnet und löst eine gleichartige Versorgung aus.

BEMA-Nr. 20bi
Der Zahn 43 wird mit einer implantatgetragenen vestibulären Verblendkrone versorgt. Hierfür wird die BEMA-Nr. 20bi abgerechnet. Da es sich um eine implantatgetragene Krone handelt, wird die BEMA-Nr. 20b mit einem „i“ ergänzt.

Gegebenenfalls zusätzliche individuelle Abformung
Die BEMA-Nr. 98ai ist dem Befund 7.1 als Regelversorgung zugeordnet und kann zusätzlich abgerechnet werden, sofern eine individuelle Abformung erfolgt ist.

Gleichartige Versorgung
Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit gleichartigen Versorgungen bewilligt wurden, werden über die KZV abgerechnet.

Bei der Erstellung der Eigenanteilsrechnung für den Versicherten wird der Betrag der bewilligten Festzuschüsse von den Gesamtkosten abgezogen.

Identische Neuversorgung der Suprakonstruktion (ohne Befundänderung)
Eine Erneuerung von rein implantatgetragenem Zahnersatz ohne eine Befundveränderung löst die Befundklasse 7 aus.

Begleitleistungen
Die Regelversorgung löst Begleitleistungen (z. B. I, bMF oder Rö) aus. Diese Begleitleistungen können bei der Quartalsabrechnung über die elektronische Gesundheitskarte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistungen (BEMA Teil 1) abgerechnet werden.

Begleitleistungen gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z
Als mögliche zusätzliche Leistung kann beispielsweise die GOZ-Nr. 2290 für das Entfernen der implantatgetragenen Krone angesetzt werden. Eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z muss zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten getroffen werden.

Implantatteile
Die Implantataufbauten und die im Zusammenhang mit Implantaten benötigten Verbindungselemente lösen keinen zusätzlichen Festzuschuss aus (s. FZ-Rili A7).

Allgemeine Hinweise zu gegebenenfalls zusätzlich anfallenden nachträglichen Leistungen
Die BEMA-Nr. 19i ist 2 x je Implantat abrechenbar: je 1 x in der Gebührenvorausberechnung und 1 x als nachträgliche Leistung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die BEMA-Nr. 24ci ist nur als nachträgliche Leistung und höchstens 3 x je implantatgetragener Krone abrechenbar. Die provisorische Krone muss abgenommen und wiederbefestigt werden. Die Wiederbefestigung allein berechtigt nicht zur Abrechnung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

• Die BEL-II-Liste ist ggf. nicht abschließend und muss dem individuellen Behandlungsfall angepasst werden.
• Die Anzahl der Modelle und Kontrollmodelle muss nicht der Anzahl der Abformungen entsprechen, oder ist auf diese beschränkt.
• In Abhängigkeit von der gewählten Arbeitsweise können sich erhebliche Unterschiede in der Abrechnung ergeben. Wir empfehlen daher, die spezifischen Prozessschritte zu überprüfen.