Festzuschussgruppe 7
Identische Erneuerung einer implantatgetragenen Krone

Andersartige Versorgung
Bei Vorliegen einer andersartigen Versorgung müssten im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden, anders verhält es sich jedoch bei einer Implantatversorgung: Es handelt sich laut den Bestimmungen des Festzuschusssystems um die Erneuerung eines implantatgetragenen Zahnersatzes. Da für diesen Befund keine wirkliche Regelversorgung vorgesehen ist, wird die Zeile Regelversorgung auf dem Heil- und Kostenplan nicht ausgefüllt.

Suprakonstruktionen sind generell als andersartige Versorgung zu werten. Als Ausnahme gelten lediglich die in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 beschriebenen Ausnahmefälle (Einzelzahnlücke und atrophierter Kiefer unter bestimmten Voraussetzungen). Andere, als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden, ein Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.“

Zahnersatz-Richtlinie 36a
Da es sich nicht um eine zahnbegrenzte Einzelzahnlücke handelt, liegt kein Ausnahmefall gemäß Zahnersatzrichtlinie 36a vor. Die Versorgung ist daher andersartig und die Abrechnung der Zahnersatzleistung erfolgt gemäß GOZ.

Feld Zuschusshöhe und Härtefall
Im Feld „Zuschusshöhe“ ist die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß Bonusheft oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes einzutragen – 60 %, 70% oder 75 % Feld „Härtefall“ - Wenn nach Einschätzung des Zahnarztes der Patient Anspruch auf Härtefall hat, ist ein „ja“ einzutragen.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„*Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Festzuschuss 7.2
Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine identische Erneuerung einer bereits vorhandenen, jedoch nicht mehr intakten implantatgetragenen Krone, deshalb wird ein Festzuschuss nach der Befundgruppe 7 gewährt. Für die Versorgung einer nicht zahnbegrenzten Einzelzahnlücke wird Festzuschuss 7.2 gewährt.

Der Festzuschuss 7.1 beschreibt eine erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke, bei darüber hinausgehendem Befund, z. B. bei zwei nebeneinanderstehenden fehlenden Zähnen (keine Einzelzahnlücke) oder, wenn die Lücke nicht zahnbegrenzt ist (wie z. B. in diesem Fall bei einer Freiendsituation) ist Festzuschuss 7.2 ansetzbar.

Der Festzuschuss 7.2 kann für erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (auch für Hybridversorgung) je

• implantatgetragener Krone
• Brückenanker oder
• Brückenglied

höchstens viermal je Kiefer gewährt werden.

Würde es sich um die identische Erneuerung einer implantatgetragenen Krone innerhalb des Verblendbereichs (15–25 und 34–44) handeln, könnte zusätzlich der Festzuschuss 7.3 angesetzt werden.

Freiendsituation
Sofern Zahn 8 fehlt, löst ein fehlender Zahn 7 in der Regel eine Freiendsituation aus. Besteht, wie in diesem Fallbeispiel, für den fehlenden Zahn 7 jedoch keine Versorgungsnotwendigkeit, löst dies auch keine Freiendsituation aus.

GOZ-Nr. 2200
Für implantatgetragene Einzelkronen und nicht lückenangrenzende implantatgetragene Brückenpfeiler wird die GOZ-Nr. 2200 angesetzt.

Dabei ist es unerheblich, ob es sich z. B. um eine Verblendkrone (wie im vorliegenden Fall), um eine Vollkeramikkrone oder um eine Vollgusskrone handelt.

Mit der GOZ-Nr. 2200 sind auch die Verschraubung und die ggf. Abdeckung des Schraubenkanals mit Füllmaterial abgegolten.

Auszug aus dem Kommentar der BZÄK
„[…] Die Versorgung eines Implantats mit einer Krone wird unabhängig von einer ggf. erforderlichen zahnärztlichen Präparation des Implantats oder Implantataufbaus in jedem Fall nach der Nummer 2200 berechnet. Wird ein Implantataufbau im zahntechnischen Labor individualisiert, z. B. zum Ausgleich von Divergenzen, so kann die Leistung nach § 9 GOZ berechnet werden. Die Verschraubung von Implantat und Suprakonstruktion sowie der Verschluss eines Schraubenkanals sind nicht gesondert berechnungsfähig. […]“

Hinweis Würde die Krone adhäsiv befestigt, kann zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnet werden.

Das extraorale Anätzen und Konditionieren des Werkstücks im Zusammenhang mit der adhäsiven Befestigung kann zusätzlich gemäß § 9 GOZ (Eigen- oder Fremdlabor) berechnet werden.

GOZ-Nr. 2270
Die GOZ-Nr. 2270 ist für alle provisorischen Kronen berechnungsfähig, die nicht direkt und unmittelbar mit einem Brückenglied verbunden sind, auch bei einer Verblockung. Die GOZ-Nr. 2270 ist für ein im direkten Verfahren mittels Abformung hergestellten Provisoriums berechnungsfähig.

Erfolgt die Herstellung des Provisoriums ohne Abformung, wird die GOZ-Nr. 2260 berechnet.

Die Abnahme und Wiederbefestigung von Provisorien lösen in der GOZ keine eigene Gebührennummer aus, sondern sind mit den GOZ-Nrn. 2260 und 2270 abgegolten. Eine Faktorerhöhung dafür ist gegebenenfalls möglich.

Eine erneute Berechnung der GOZ-Nrn. 2260 oder 2270 ist nur bei einer notwendigen Neuanfertigung der provisorischen Krone möglich. Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die anfallenden Material- und Laborkosten können gemäß § 4 Abs. 3 bzw. § 9 GOZ zusätzlich abgerechnet werden (z. B. Modelle, Formteile, Ausarbeitung, Umformung, Politur usw.).

Eine gegebenenfalls notwendige Reparatur eines im direkten Verfahren hergestellten Provisoriums kann analog gemäß § 6 Abs 1 GOZ zzgl. Material- und Laborkosten berechnet werden.

GOZ-Nr. 5170
Die GOZ-Nr. 5170 kann auch bei einem individualisierten konfektionierten Löffel, z. B. mit Stopps, Abdämmung, Unterfütterung, plastischer Umformung usw. berechnet werden.

Die GOZ-Nr. 5170 ist nur für die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Indikationen möglich:

• ungünstige Zahnbogen und Kieferformen
• tief ansetzende Bänder
• spezielle Abformung zur Remontage

Erfolgt die individuelle Abformung aufgrund einer anderen Indikation, ist dies gemäß § 6 Abs. GOZ als Analogleistung zu berechnen.

Für die Herstellung eines individuellen Löffels oder für die Individualisierung eines konfektionierten Löffels können Material- und Laborkosten gem. § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ abgerechnet werden.

GOZ-Nr. 9050
Müssen Aufbauelemente entfernt, ausgewechselt bzw. wiederbefestigt werden, kann die GOZ-Nr. 9050 angesetzt werden.
Die GOZ-Nr. 9050 ist

• je Implantat maximal dreimal berechnungsfähig, jedoch lediglich einmal je Sitzung.
• für das Entfernen und Wiedereinsetzen oder Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente berechnungsfähig.
• nur während der rekonstruktiven Phase berechenbar.
• nicht neben der Implantatinsertion (GOZ-Nr. 9010) und neben der Implantatfreilegung (GOZ-Nr. 9040) berechnungsfähig.

Andersartige Versorgung
Bei einer andersartigen Versorgung erfolgt die gesamte Abrechnung nach Maßgabe der GOZ. Der Patient erhält eine Rechnung über den Gesamtbetrag. Der Zuschuss seitens der gesetzlichen Krankenkasse wird direkt an den Patienten ausbezahlt (Kostenerstattung).

Es erfolgt keine Abrechnung über die KZV!

Bei der Erstellung der Rechnung für den Versicherten erfolgt kein Abzug der bewilligten Festzuschüsse.

Bei der Rechnungsstellung muss das eFormular 3e ausgefüllt und dem Patienten ausgehändigt/mit gesandt werden.

Allgemeine Hinweise zur Klassifizierung (Befundklassen)
Bei der Zuordnung von den Befundklassen wird bei Hybridversorgungen bei der Festsetzung der Befundklassen zwischen festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz unterschieden.

Erstversorgung als Suprakonstruktion

• Implantatgetragene Erstversorgung (= Befundklasse 2–4, ggf. zzgl. FeZ 1.3)

Erneuerung der Suprakonstruktion mit Befundänderung

• Erneuerung rein implantatgetragener Zahnersatz mit Befundveränderung gilt als
  Erstversorgung (= Befundklasse 2–4, ggf. zzgl. FeZ 1.3)
  Die Kürzel „skw“, „sow“ und „stw“ gelten als fehlender Zahn
• Erneuerung festsitzender Hybridversorgung mit Befundveränderung gilt als
  Erstversorgung (= Befundklasse 2–4, ggf. zzgl. FeZ 1.3)
  Die Kürzel „skw“, „sow“ und „stw“ gelten als natürlicher Zahn
• Erneuerung herausnehmbarer Hybridversorgung mit Befundveränderung gilt als
  Erstversorgung (= Befundklasse 2–4, ggf. zzgl. FeZ 1.3)
  Die Kürzel „skw“, „sow“ und „stw“ gelten als fehlender Zahn

Hinweis zur Befundänderung
Eine Befundänderung wird durch neu hinzukommen der Befundkürzel „f“, „x“ oder „ww“ ausgelöst. Die Entfernung eines vorhandenen Implantats (Befundkürzel „ix“) löst hingegen keine Befundänderung aus.

Identische Neuversorgung der Suprakonstruktion (ohne Befundänderung):

• Erneuerung Hybridversorgung ohne Befundveränderung = Befundklasse 7
• Erneuerung rein implantatgetragener Zahnersatz ohne Befundveränderung = Befundklasse 7

Begleitleistungen
Nur wenn die Regelversorgung Begleitleistungen auslöst, können diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung über die elektronische Gesundheitskarte als Sachleistung bei der Quartalsabrechnung (BEMA-Teil 1) abgerechnet werden.

Provisorische Versorgung
Da kein Provisorium im Sinn der BEMA-Nr. 19i eingegliedert wurde, können auch keine nachträglichen Leistungen im Zusammenhang eines Provisoriums abgerechnet werden (BEMA-Nr. 19 oder 24c)

Arbeits- und Planungsmodelle
Im vorliegenden Fallbeispiel dienen die notwendigen Abformungen ausschließlich der Herstellung von Arbeitsmodellen. Die Berechnung der GOZ-Nrn. 0050 und 0060 ist dafür nicht möglich.

Die Berechnung der GOZ-Nrn. 0050 und 0060 setzt die Herstellung von Situationsmodellen, einschließlich der Auswertung zur Diagnose oder Planung, voraus. Die GOZ-Nr. 0060 setzt zudem eine einfache Bissfixierung voraus.

Implantatteile
Implantataufbauten und die im Zusammenhang mit Implantaten benötigten Verbindungselemente lösen keinen zusätzlichen Festzuschuss aus (s. FZ-Rili A7).

Implantation
Die vorangegangenen Implantationsleistungen müssen mit dem gesetzlich versicherten Patienten gem. § 8 Abs. 7 BMV-Z privat vereinbart werden (z. B. präprothetische Behandlung, Implantation usw.).

• Die BEL-II-/BEB-Liste ist ggf. nicht abschließend und muss dem individuellen Behandlungsfall angepasst werden.
• Labor- und Materialkosten, die praxisseits erfolgen (z. B. Abformmaterialien, Kunststoff für Provisorien oder Modellherstellung), sind zusätzlich abrechnungsfähig und im Beispiel nicht berücksichtigt.
• Wegen der exakten Passgenauigkeit kann das Arbeiten unter dem Stereomikroskop nach beb-97-Nr. 2965 notwendig sein und dementsprechend berechnet werden.
• Die beb-97-Nr. 0723 „Zahnfarbenbestimmung I“ beschreibt die einfache Bestimmung der Zahnfarbe anhand eines standardisierten Farbrings. Die ermittelte Zahnfarbe wird gemäß dem verwendeten Farbsystem dokumentiert.
• In Abhängigkeit von der gewählten Arbeitsweise können sich erhebliche Unterschiede in der Abrechnung ergeben. Wir empfehlen daher, die spezifischen Prozessschritte zu überprüfen.