Festzuschussgruppe 7
Identische Erneuerung einer Suprakonstruktion (Hybridversorgung)

Andersartige Versorgung br Bei Vorliegen einer andersartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden. Anders verhält es sich bei einer Implantatversorgung.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Laut den Bestimmungen des Festzuschusssystems handelt es sich bei diesem Beispiel um die Erneuerung eines implantatgetragenen Zahnersatzes. Da für diesen Befund keine Regelversorgung vorgesehen ist, wird die Zeile „Regelversorgung“ auf dem Heil- und Kostenplan nicht ausgefüllt.

In diesem Fallbeispiel liegt eine Hybridversorgung (zahn- und implantatgetragener Zahnersatz) vor. Lediglich für den Zahn 13 wird die Zeile „R“ ausgefüllt. Suprakonstruktionen sind generell als andersartige Versorgung zu werten. Als Ausnahme gelten lediglich die in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 beschriebenen Fälle (Einzelzahnlücke und atrophierter Kiefer unter bestimmten Voraussetzungen). Da der Pfeilerzahn 13 in die Brücke miteinbezogen wird (Verblockung), gilt die gesamte Maßnahme als andersartig.

Auf dem Heil- und Kostenplan ist bei andersartigen Versorgungen das Feld „Direktabrechnung“ anzukreuzen.

Für den Eintrag im Bemerkungsfeld steht eine Liste mit vordefinierten Bemerkungen zur Verfügung. Die Nummer der Bemerkung wird im digitalen HKP angeklickt. Ist keine Bemerkung vorhanden, kann ein Freitext eingegeben werden.

Im vorliegenden Fallbeispiel kann beispielsweise der Freitext „Verblockung 13 und 14“ eingetragen werden.

Felder „Zuschusshöhe“ und „Härtefall“
Die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß des Bonushefts oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes ist im Feld „Zuschusshöhe“ einzutragen. Der Zuschuss kann 60 %, 70 % oder 75 % der Kosten betragen.

Im Feld „Härtefall“ ist „Ja“ einzutragen, wenn der Patient nach Einschätzung des Zahnarztes Anspruch auf einen Härtefall hat.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Festzuschüsse 1.1 und 1.3
Für den überkronungsbedürftigen Zahn 13 (Befund „ww“) wird der Festzuschuss 1.1 gewährt. Dies gilt auch dann, wenn wie im vorliegenden Fall der zu überkronende Zahn 13 als Pfeilerzahn in die Brücke miteinbezogen (verblockt) wird.

Für nicht lückenangrenzende Pfeilerzähne im Brückenverbund gilt Folgendes:

• Der Festzuschuss 1.1 wird gewährt.
• Im Verblendbereich kann zusätzlich der Festzuschuss 1.3 angesetzt werden.

Festzuschuss 7.2
Der Festzuschuss 7.2 kann nur bei einer identischen Erneuerung einer Suprakonstruktion angesetzt werden.

Im vorliegenden Fallbeispiel handelt es sich um die identische Erneuerung einer bereits vorhandenen, jedoch nicht mehr intakten, implantatgetragenen Brücke. Daher wird ein Festzuschuss nach der Befundgruppe 7 (7.2) gewährt.

Der Festzuschuss 7.2 kann für eine erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (auch für eine Hybridversorgung) je

• implantatgetragener Krone,
• Brückenanker oder
• Brückenglied

höchstens viermal je Kiefer gewährt werden.

Festzuschüsse 1.3 und 2.7
Im Verblendbereich (Zähne 15–25 und 34–44) gilt das Folgende:

• An den Zähnen, an denen der Festzuschuss 1.1 gewährt wird, wird zusätzlich der Festzuschuss 1.3 angesetzt.
• An den Zähnen, an denen der Festzuschuss 7.2 gewährt wird, wird zusätzlich der Festzuschuss 2.7 angesetzt.

GOZ-Nr. 2210
Die GOZ-Nr. 2210 ist für die Überkronung eines natürlichen Zahnes berechenbar, sofern eine Hohlkehlpräparation erfolgt. Dies trifft auf den Zahn 13 zu.

GOZ-Nr. 5000
Für die Pfeilerkrone auf einem Implantat kann die GOZ-Nr. 5000 angesetzt werden. In diesem Beispiel ist dies in regio 16 der Fall.

GOZ-Nr. 5010
Die GOZ-Nr. 5010 ist für die Pfeilerkrone auf einem natürlichen Zahn berechenbar, sofern eine Hohl kehl präparation erfolgt. Dies trifft auf den Zahn 14 zu.

GOZ-Nr. 5070
Für die Brückenspanne 14–16 ist die GOZ-Nr. 5070 berechenbar. Sie kann je Brücken- oder Prothesenspanne angesetzt werden.

GOZ-Nrn. 2270, 5120 und 5140
Die GOZ-Nr. 2270 kann für alle provisorischen Kronen berechnet werden, die nicht direkt und unmittelbar mit einem Brückenglied verbunden sind. Dies gilt auch bei einer Verblockung. Im vor liegenden Fall betrifft dies den Zahn 13.

Die Berechnung der GOZ-Nr. 2270 ist jedoch nur für ein im direkten Verfahren mittels einer Abformung hergestelltes Provisorium möglich. Erfolgt die Herstellung des Provisoriums ohne eine Abformung, wird stattdessen die GOZ-Nr. 2260 berechnet.

Die GOZ-Nr. 5120 ist für provisorische Brückenpfeiler berechenbar, die unmittelbar an ein provisorisches Brückenglied angrenzen (lückenangrenzend) und im direkten Verfahren mittels einer Abformung hergestellt wurden. Im vorliegenden Fall trifft dies auf den Zahn 14 und den implantattragenden Brückenpfeiler 16 zu.

Die GOZ-Nr. 5140 kann je provisorischer Brückenspanne berechnet werden.

Die Abnahme und die Wiederbefestigung provisorischer Brückenversorgungen lösen in der GOZ keine eigenen Gebührennummern aus, sondern sind mit den GOZ-Nrn. 2260, 2270, 5120 und 5140 abgegolten. Eine Faktorerhöhung dafür ist gegebenenfalls möglich.

Eine erneute Berechnung der GOZ-Nrn. 2270, 5120 und 5140 ist nur bei einer notwendigen Neuanfertigung der provisorischen Krone möglich.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

In Verbindung mit der Herstellung provisorischer Kronen im direkten Verfahren können Laborkosten, z. B. Modelle, Formteile, Ausarbeitung, Umformung oder Politur, berechnet werden.

Auch eine gegebenenfalls notwendige Reparatur der provisorischen Brückenversorgung löst keine eigene Gebührennummer aus und ist bereits mit den GOZ-Nrn. 2260, 2270, 5120 und 5140 abgegolten. Die Reparatur kann jedoch bei der Kalkulation der Eigenlaborrechnung berücksichtigt werden.

GOZ-Nr. 4040
Die GOZ-Nr. 4040 ist einmal je Sitzung berechenbar.

Bei einem neu eingegliederten Zahnersatz kann sie nicht angesetzt werden. Die Korrekturen – auch in Folgesitzungen – sind abgegolten.

Für die Beseitigung grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation an anderen Zähnen oder an bereits vorhandenem Zahnersatz, kann die GOZ-Nr. 4040 jedoch auch in Verbindung mit der Neu eingliederung von Zahnersatz oder Kronen berechnet werden.

GOZ-Nr. 5170
Die GOZ-Nr. 5170 kann auch bei einem individualisierten konfektionierten Löffel, z. B. mit Stopps, Abdämmung, Unterfütterung oder plastischer Umformung, berechnet werden.

Die GOZ-Nr. 5170 ist nur für die folgenden in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Indikationen möglich:

• ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen
• tief ansitzende Bänder
• spezielle Abformung zur Remontage

Für die Herstellung eines individuellen Löffels oder für die Individualisierung eines konfektionierten Löffels können die Material- und Laborkosten gemäß § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ berechnet werden.

Die Abformung mit einem individuellen Löffel zu anderen als den in der Leistungsbeschreibung genannten Zwecken stellt eine Analogleistung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ da.

GOZ-Nr. 9050
Müssen Aufbauelemente entfernt, ausgewechselt oder wiederbefestigt werden, kann hierfür die GOZ-Nr. 9050 angesetzt werden.

Sie kann maximal dreimal je Implantat, jedoch lediglich einmal je Sitzung, berechnet werden.

Sie ist für das Entfernen, das Wiedereinsetzen oder das Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente berechenbar. Dies gilt nur während der rekonstruktiven Phase und ist nicht neben der Implantatinsertion (GOZ-Nr. 9010) und neben der Implantatfreilegung (GOZ-Nr. 9040) berechenbar.

Arbeits-/Planungsmodelle
Im vorliegenden Fallbeispiel dienen die notwendigen Abformungen ausschließlich der Herstellung von Arbeitsmodellen. Die Berechnung der GOZ-Nrn. 0050 und 0060 ist hierfür also nicht möglich.

Die Berechnung der GOZ-Nrn. 0050 und 0060 setzt die Herstellung von Situationsmodellen, einschließlich der Auswertung zur Diagnose oder Planung, voraus. Für den Ansatz der GOZ-Nr. 0060 wird zudem eine einfache Bissfixierung vorausgesetzt.

Andersartige Versorgung
Bei einer andersartigen Versorgung erfolgt die gesamte Abrechnung nach Maßgabe der GOZ. Der Patient erhält eine Rechnung über den Gesamtbetrag. Der Zuschuss wird seitens der gesetzlichen Krankenkasse direkt an den Patienten ausbezahlt (Kostenerstattung).

Es erfolgt keine Abrechnung über die KZV.

Bei der Erstellung der Rechnung für den Versicherten erfolgt kein Abzug der bewilligten Festzuschüsse.

Bei der Rechnungsstellung muss das eFormular 3e ausgefüllt und dem Patienten ausgehändigt/ mitgesandt werden.

Erneuerung der Suprakonstruktion mit einer Befundänderung
Die Erneuerung von rein implantatgetragenem Zahnersatz mit einer Befundveränderung gilt als Erstversorgung.
Dies löst die Befundklassen 2–4 sowie gegebenenfalls den Festzuschuss 1.3 aus.
Die Kürzel „skw“, „sow“ und „stw“ gelten als fehlender Zahn.

Die Erneuerung einer festsitzenden Hybridversorgung mit einer Befundveränderung gilt als Erstversorgung.
Dies löst die Befundklassen 2–4 sowie gegebenenfalls den Festzuschuss 1.3 aus.
Die Kürzel „skw“, „sow“ und „stw“ gelten als natürlicher Zahn.

Die Erneuerung einer herausnehmbaren Hybridversorgung mit einer Befundveränderung gilt als Erstversorgung.
Dies löst die Befundklassen 2–4 sowie gegebenenfalls den Festzuschuss 1.3 aus.
Die Kürzel „skw“, „sow“ und „stw“ gelten als fehlender Zahn.

Hinweis zur Befundänderung
Eine Befundänderung wird durch das Neuhinzukommen der Befundkürzel „f“, „x“ oder „ww“ aus gelöst.
Das Entfernen eines vorhandenen Implantats (Befundkürzel „ix“) löst hingegen keine Befundänderung aus.

Identische Neuversorgung der Suprakonstruktion (ohne Befundänderung)
Die Erneuerung einer Hybridversorgung ohne Befundveränderung löst die Befundklasse 7 aus.
Die Erneuerung von rein implantatgetragenem Zahnersatz ohne Befundveränderung löst die Befundklasse 7 aus.

Begleitleistungen
Die Regelversorgung löst Begleitleistungen (z. B. I, bMF oder Rö) aus. Diese Begleitleistungen können bei der Quartalsabrechnung über die elektronische Gesundheitskarte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistungen (BEMA Teil 1) abgerechnet werden.

Implantatteile
Implantataufbauten und die im Zusammenhang mit Implantaten benötigten Verbindungselemente lösen keinen zusätzlichen Festzuschuss aus (s. FZ-Rili A7).

Begleitleistungen gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z
Als mögliche zusätzliche Leistung kann beispielsweise die GOZ-Nr. 2290 für das Entfernen der implantatgetragenen Brücke angesetzt werden. Eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z muss zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten getroffen werden.

Implantation
Die im Vorfeld erbrachten Implantationsleistungen (z. B. präprothetische Behandlung, Implantation) müssen mit dem gesetzlich versicherten Patienten gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z privat vereinbart werden.

• Die BEB-Liste ist ggf. nicht abschließend und muss dem individuellen Behandlungsfall angepasst werden.
• Labor- und Materialkosten die praxisseits erfolgen (z. B. Abformmaterialien, Kunststoff für Provisorien, Modellherstellung usw.) sind zusätzlich abrechnungsfähig und im Beispiel nicht berücksichtigt.
• In Abhängigkeit von der gewählten Arbeitsweise können sich erhebliche Unterschiede in der Abrechnung ergeben. Wir empfehlen daher, Ihre spezifischen Prozessschritte zu überprüfen.