Festzuschussgruppe 4
Modellgussprothese UK mit individueller Stegkonstruktion 43–33

Regelversorgung

• 33 und 43 vestibulär verblendete Teleskopkronen
• Unterkiefer-Modellgussprothese
• 33 und 43 Provisorien im direkten Verfahren
• Material: Nichtedelmetall-Legierung (NEM)

Gleichartige Versorgung (§ 55 Abs. 4 SGB V)

• 33 und 43 vollverblendete Metallkeramikkronen mit distalen Geschieben
• 32–42 individuelle Stegkonstruktion mir vier individuellen Steggeschieben
• Material: Edelmetall-Legierung

Festzuschuss

• 1 x 4.3 (UK)
• 2 x 4.6 (Zähne 33, 43)
• 2 x 4.7 (Zähne 33, 43)

Gebühren

• 2 x GOZ-Nr. 5010 (Zähne 33, 43)
• 1 x GOZ-Nr. 5070 (Zähne 42-32)
• 6 x GOZ-Nr. 5080 (Zähne 33-43)

Gleichartige Versorgung

Bei Vorliegen einer gleichartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt).

Felder „Zuschusshöhe“ und „Härtefall“

Die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß des Bonushefts oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes ist im Feld „Zuschusshöhe“ einzutragen. Der Zuschuss kann 60 %, 70 % oder 75 % der Kosten betragen.

Im Feld „Härtefall“ ist „Ja“ einzutragen, wenn der Patient nach Einschätzung des Zahnarztes Anspruch auf einen Härtefall hat.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z

„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Bei einer gleichartigen Versorgung werden die Teile, die auch bei der Regelversorgung anfallen, gemäß des BEMA abgerechnet. Die Teile, die nur aufgrund der gleichartigen Versorgung anfallen, werden gemäß der GOZ berechnet.

Festzuschuss 4.1
Bei einem reduzierten Restgebiss von bis zu drei vorhandenen Zähnen pro Kiefer ist der Festzuschuss 4.1 (Oberkiefer) gültig.

Parodontal abgestützter Kombinationszahnersatz

Geplant ist ein parodontal abgestützter Kombinationszahnersatz mit einer Modellgussbasis mit Steg und Geschiebe als Verbindungselemente. Die Notwendigkeit einer schleimhautgetragenen Deckprothese liegt nicht vor.

Laut Zahnersatz-Richtlinie Nr. 35 entspricht der geplante Zahnersatz einer Regelversorgung (Auszug aus der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 35: „[...] Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Wurzelstiftkappen, Teleskopkronen [...]“).

Festzuschüsse 4.6 und 4.7

Für die Gewährung des Festzuschussbefundes 4.6 ist es unerheblich, ob eine Überkronungsbedürftigkeit im Sinne von „ww“, „ur“, „kw“, „tw“ oder „pw“ vorliegt.

Ist die Notwendigkeit einer dentalen Verankerung gemäß der Festzuschuss-Richtlinien gegeben, ist für die verbindungselementtragenden (z. B. Teleskop, Geschiebe oder Anker) Restzähne der Befund 4.6 zu gewähren, wobei die Versorgung mit Teleskopkronen der Regelversorgung entspricht.

Anders als der Festzuschuss 3.2 ist der Festzuschuss 4.6 nicht auf Eckzähne oder Prämolaren beschränkt. Vielmehr ist es unerheblich, um welchen Zahn es sich handelt. Allerdings muss die Voraussetzung der Befundklasse 4, dass ein Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen vorliegt, erfüllt sein.

Keramikvollverblendungen

Im Verblendbereich (15–25 und 34–44) werden die folgenden Festzuschüsse gewährt:

• An den Zähnen, an denen die Regelversorgung den Festzuschuss 1.1 vorsieht, wird zusätzlich der Festzuschuss 1.3 angesetzt.
• An den Zähnen, an denen die Regelversorgung den Festzuschuss 3.2 vorsieht, wird zusätzlich der Festzuschuss 4.7 angesetzt.

Da es sich bei den Kronen an den Zähnen 33 und 43, den distalen Geschiebe an den Kronen 13 und 23, dem Steg 32–43 und den individuellen Steggeschieben um eine gleichartige Versorgung handelt, werden diese Leistungen nach Maßgabe der GOZ berechnet.

GOZ-Nr. 5010

Kronen, die ein Verbindungselement entsprechend der GOZ-Nr. 5080 aufweisen, werden nach den GOZ-Nrn. 5000 ff. berechnet. Einzelkronen, die gegossene oder gebogene Halte- oder Stützelemente tragen, werden dagegen nach den GOZ-Nrn. 2200–2220 berechnet.

Als Voraussetzung für die Berechnung der GOZ-Nr. 5010 gilt die Hohlkehl- oder Stufenpräparation. Werden die Kronen adhäsiv befestigt, kann die GOZ-Nr. 2197 zusätzlich je Befestigungselement (in diesem Fall je Krone) berechnet werden.

GOZ-Nr. 5070

Für die mit einem Steg zu überbrückende Spanne wird die GOZ-Nr. 5070 angesetzt.

GOZ-Nr. 5080

Die GOZ-Nr. 5080 ist für jedes an einer Krone angebrachte Verbindungselement und für jedes Verbindungselement an einem Steg berechenbar. Sie kann auch neben der GOZ-Nr. 5070 berechnet werden.

BEMA-Nr. 7b

Die BEMA-Nr. 7b kann einmal für Planungsmodelle des Ober- und Unterkiefers angesetzt werden. Voraussetzung ist die Auswertung, Planung und schriftliche Niederlegung. Arbeitsmodelle allerdings können nicht gemäß der BEMA-Nr. 7b abgerechnet werden.

Die Material- und Laborkosten für einen individuellen/individualisierten Löffel müssen durch einen Fremd- oder Eigenlaborbeleg nachgewiesen werden.

BEMA-Nr. 19

Die provisorische Versorgung entspricht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 19 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen und wird deshalb nach der BEMA-Nr. 19 abgerechnet.

Die Abrechnung der BEMA-Nr. 19 erfolgt für eine provisorische Versorgung, die im direkten Verfahren hergestellt wird, je provisorischer Krone, je Brückenanker und je Brückenglied.

Eine abnehmbare Hülse stellt keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar und entspricht nicht der Leistungsbeschreibung der BEMA-Nr. 19. Sie wird nach der GOZ-Nr. 2260 berechnet und löst eine gleichartige Versorgung aus. Bei der Eingliederung einer provisorischen Krone mit einer Stiftverankerung wird die BEMA-Nr. 21 abgerechnet.

BEMA-Nr. 89

Die BEMA-Nr. 89 ist einmal je Heil- und Kostenplan ansetzbar. Als Voraussetzung für die Abrechnung gilt, dass die Einschleifmaßnahmen vor der Eingliederung erfolgen.

BEMA-Nr. 96c

Die BEMA-Nr. 96c kann für die partielle Prothese zum Ersatz von mehr als acht fehlenden Zähnen in einem Kiefer abgerechnet werden.

BEMA-Nr. 98c

Die BEMA-Nr. 98c kann für die funktionelle Abformung im Unterkiefer abgerechnet werden. Dies gilt jedoch nur bei einem zahnlosen Kiefer und bei einem stark reduzierten Restgebiss (in der Regel mit bis zu drei vorhandenen Zähnen).

Hinweis für eine mögliche zusätzliche Abrechnung der BEMA-Nr. 98a

Die Nebeneinanderberechnung der BEMA-Nrn. 98a und 98b/c für denselben Kiefer ist nur

• bei einem stark reduzierten Restzahnbestand und nur
• bei der Notwendigkeit einer Abformung mit einem individuellen Löffel für die Kronenversorgung der noch vorhandenen Restzähne möglich.

BEMA-Nr. 98g

Die BEMA-Nr. 98g kann für die Metallbasis in Verbindung mit einer Modellgussprothese, gegebenenfalls einschließlich einfacher Halte- oder Stützvorrichtungen, abgerechnet werden.

Gegossene Halte- und Stützvorrichtungen sind nicht mit der BEMA-Nr. 98g abgegolten, sondern können zusätzlich mit der BEMA-Nr. 98h/1 oder 98h/2 abgerechnet werden. Im vorliegenden Fallbeispiel sind gegossene Halte- und Stützvorrichtungen nicht geplant und somit auch nicht abrechenbar.

Gleichartige Versorgung

Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit gleichartigen Versorgungen bewilligt wurden, werden über die KZV (mittels Heil- und Kostenplans) abgerechnet.

Bei der Erstellung der Eigenanteilsrechnung für den Versicherten wird der Betrag der bewilligten Festzuschüsse von den Gesamtkosten abgezogen.

Begleitleistungen

Die Regelversorgung löst Begleitleistungen (z. B. I, bMF oder Rö) aus. Diese Begleitleistungen können bei der Quartalsabrechnung über die elektronische Gesundheitskarte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistungen (BEMA Teil 1) abgerechnet werden.

Allgemeine Hinweise zu ggf. zusätzlich anfallenden nachträglichen Leistungen

Die BEMA-Nrn. 18a und 18b können 1 x je Zahn, auch als nachträgliche Leistungen, abgerechnet werden:

• zusätzlicher Festzuschuss: 18a = 1.4
• zusätzlicher Festzuschuss: 18b = 1.5

Die BEMA-Nrn. 19 und 21 sind höchstens 2 x je Zahn abrechenbar:
je 1 x in der Gebührenvorausberechnung und 1 x als nachträgliche Leistung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die BEMA-Nr. 24c ist nur als nachträgliche Leistung und höchstens 3 x je provisorischer Krone abrechenbar. Die provisorische Krone muss abgenommen und wiederbefestigt werden. Die Wiederbefestigung allein berechtigt nicht zur Abrechnung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.