Festzuschussgruppe 4
Erneuerung einer Teleskopprothese nach Extraktion, Hybridversorgung

Regelversorgung

• Unterkiefer: teleskopierender Zahnersatz entweder als schleimhautgetragene Deckprothese oder als parodontal abgestützte Konstruktion (Modellguss) Metallbasis (parodontal abgestützte Konstruktion)
• 42, 32 Teleskopkronen, vestibulär verblendet
• provisorische Versorgung im direkten Verfahren
• Material: Nichtedelmetall-Legierung (NEM)

Andersartige Versorgung (§ 55 Abs. 5 SGB V)

• Unterkiefer: Erneuerung vorhandener implantat- und zahngetragener Hybridversorgung
• 42, 32 Teleskopkronen, vestibuläre Verblendung
• 37, 47 Teleskopkronen, vestibuläre Verblendung als Suprakonstruktion
• adhäsive Befestigung
• Provisorium im direkten Verfahren
• Material: Edelmetall-Legierung

Festzuschuss

• 4.3 (UK)
• 4.6 (32, 42)
• 4.7 (32,42)

Gebühren

• GOZ-Nr. 0060 (OK/UK)
• GOZ-Nr. 5040 (47, 42, 32 ,37)
• GOZ-Nr. 5070 (47-43, 41-31, 33-37)
• GOZ-Nr. 2270 (42, 32)
• GOZ-Nr. 5170 (UK)
• GOZ-Nr. 5190 (UK)
• GOZ-Nr. 5210 (UK)
• GOZ-Nr. 9050 (47, 37)
• GOZ-Nr. 4040

Andersartige Versorgung
Bei Vorliegen einer andersartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Im vorliegenden Fallbeispiel sind für der Erneuerung einer implantatgetragenen Prothese nach Befundänderung folgende Kürzel zu verwenden:

• Zeile B: „sew“ = ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn einer implantatgetragenen (Teil-) Prothese
• Zeile B: „stw“ = erneuerungsbedürftige implantatgetragene Teleskopkrone
• Zeile B: „x“ = nicht erhaltungswürdiger Zahn
• Zeile R: „E“ = zu ersetzender Zahn
• Zeile TP: „SE“ = zu ersetzender Zahn einer implantatgetragenen (Teil-)Prothese
• Zeile TP: „STV“ = implantatgetragene Teleskopkrone mit vestibulärer Verblendung
• Zeile R: „TV“ = Teleskopkrone mit vestibulärer Verblendung

Auf dem Heil- und Kostenplan ist bei andersartigen Versorgungen das Feld „Direktabrechnung“ anzukreuzen.

Die Kosten für die Therapieplanung sind auf dem Heil- und Kostenplan anzugeben.

Felder Zuschusshöhe und Härtefall
Im Feld „Zuschusshöhe“ ist die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß Bonusheft oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes einzutragen – 60 %, 70 % oder 75 %

Feld „Härtefall“ – Wenn nach Einschätzung des Zahnarztes der Patient Anspruch auf Härtefall hat, ist ein „ja“ einzutragen.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„*Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Festzuschüsse der Befundklasse 4
Im Unterkiefer ist ein Restzahnbestand von zwei Zähnen vorhanden, deshalb können Festzuschüsse der Befundklasse 4 gewährt werden.

Festzuschuss 4.3
Für die Versorgung mit einer Unterkiefer-Prothese bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ansetzbar.

Festzuschuss 4.6
Für die Teleskopkronen auf den Zähne 32 und 42 (Restzahnbestand bis drei Zähne) anzusetzen.

Festzuschuss 4.7
Im Verblendbereich (Zähne 15–25 und 34–44) wird zum Festzuschuss 4.6 zusätzlich der Festzuschuss 4.7 für die vestibuläre Verblendungen der Teleskopkronen 32 und 42 gewährt.

Hinweis
Gemäß Festzuschussrichtlinie A1 wird der Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz funktionstüchtig ist oder wiederhergestellt werden kann.

Im vorliegenden Fall,

• ist der vorhandene Zahnersatz nicht mehr funktionstüchtig.
• kann die Funktionstüchtigkeit des vorhandenen Zahnersatzes nicht mehr hergestellt werden.
• handelt es sich um einen herausnehmbaren teilweise implantatgetragenen Zahnersatz.
• liegt eine Befundveränderung wegen der Extraktion der Zähne 33 und 43 vor, deshalb handelt es sich um eine nicht identische Erneuerung des Zahnersatzes.
• wird bei nicht identischer Erneuerung des Zahnersatzes die Erneuerung der Suprakonstruktion als Erstversorgung gewertet. Die vorhandenen Implantate sind als fehlende Zähne zu beurteilen.
  

Gemäß Festzuschussrichtlinie A6 besteht bei der Erstversorgung mit Implantaten Anspruch auf den Festzuschuss, der vor dem Setzen der Implantate bestand.

GOZ-Nr. 0060

• Die GOZ-Nr. 0060 ist je Modellpaar (Ober- und Unterkiefer) zur Herstellung von Situationsmodellen, einschließlich einer einfachen Bissfixierung (Schlussbisssituation) sowie der Auswertung zur Diagnose und Planung, berechenbar.
• Werden in Ausnahmefällen die GOZ-Nrn. 0050/0060 nebeneinander berechnet, so ist auf der Rechnung eine Begründung notwendig.
• Die Leistung ist nicht für reine Arbeitsmodelle berechnungsfähig.
• Situationsmodelle/Planungsmodelle ohne Bissfixierung = 2 x GOZ-Nr. 0050.
• zzgl. Kosten für Abformmaterial gemäß § 4 Abs. 3 GOZ
• zzgl. Laborkosten für die Modellherstellung gemäß § 9 GOZ

GOZ-Nr. 2270

• Im vorliegenden Fall wird die vorhandene Prothese während der Herstellung des neuen Zahnersatzes weiter getragen, lediglich die Zähne 42 und 32 werden mit provisorischen Kronen versorgt.
• Die GOZ-Nr. 2270 ist für alle provisorischen Kronen berechnungsfähig, die nicht direkt und unmittelbar mit einem Brückenglied verbunden sind, auch bei Verblockung. Die GOZ-Nr. 2270 ist für ein im direkten Verfahren mittels Abformung hergestellten Provisoriums berechenbar.
• Erfolgt die Herstellung des Provisoriums ohne Abformung, wird die GOZ-Nr. 2260 berechnet.
• Die Abnahme und Wiederbefestigung von Provisorien lösen in der GOZ keine eigene Gebührennummer aus, sondern sind mit den GOZ-Nrn. 2260 und 2270 abgegolten. Eine Faktorerhöhung dafür ist gegebenenfalls möglich.
• Eine erneute Berechnung der GOZ-Nrn. 2260 oder 2270 ist nur bei einer notwendigen Neuanfertigung der provisorischen Krone möglich. Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.
• Die anfallenden Material- und Laborkosten können gemäß § 4 Abs. 3 bzw. § 9 GOZ zusätzlich abgerechnet werden (z. B. Modelle, Formteile, Ausarbeitung, Umformung, Politur usw.).
• Eine gegebenenfalls notwendige Reparatur eines im direkten Verfahren hergestellten Provisoriums kann analog gemäß § 6 Abs 1 GOZ zzgl. Material- und Laborkosten berechnet werden.

GOZ-Nr. 5040

• Die Versorgung mit Teleskopkronen der natürlichen Zähnen 42 und 32 sowie der Implantate 47 und 37 wird mit der GOZ-Nr. 5040 berechnet. Sowohl das Sekundär- als auch das Primärteleskop sind mit der Gebühr abgegolten.

GOZ-Nr. 2197

• Für die adhäsive Befestigung der Primärteleskope kann zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnet werden.

GOZ-Nr. 5070

• Die GOZ-Nr. 5070 kann je Prothesenspanne, Brückenspanne, Steg oder Freiendsattel abgerechnet werden.
• Im vorliegenden Fall ist die GOZ-Nr. 5070 dreimal für die Prothesenspannen 46–43, 41–31 und 33–36 berechnungsfähig.

GOZ-Nr. 5170

• Die GOZ-Nr. 5170 ist nur für die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Indikationen möglich:
  • ungünstige Zahnbogen und Kieferformen
  • tief ansitzende Bänder
  • spezielle Abformung zur Remontage
• Für die Herstellung eines individuellen Löffels oder für die Individualisierung eines konfektionierten Löffels können Material- und Laborkosten gemäß § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ abgerechnet werden.
• Die Abformung mit einem individuellen Löffel zu anderen Zwecken als in der Leistungsbeschreibung beschrieben, stellt eine Analogleistung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ dar.

GOZ-Nr. 5190

• Ist bei der Herstellung eines Kombinationszahnersatzes – wie im vorliegenden Fall – zusätzlich eine .funktionelle Abformung erforderlich, kann zusätzlich zur GOZ-Nr. 5170 die GOZ-Nr. 5190 für die funktionelle Abformung im Unterkiefer berechnet werden.
• In der Regel erfolgt eine individuelle Abformung für die Zähne, die festsitzend (Primärteleskop) versorgt werden, eine funktionelle Abformung für die herausnehmbare Prothese.
• Für die Herstellung eines funktionellen Löffels können Material- und Laborkosten gemäß § 4 Abs. 3 GOZ und § 9 GOZ zusätzlich abgerechnet werden.
• GOZ-Nr. 5180 = funktionelle Abformung im Oberkiefer
• GOZ-Nr. 5190 = funktionelle Abformung im Unterkiefer
• Für den Ansatz der GOZ-Nrn. 5180 und 5190 ist die Voraussetzung die Verwendung eines individuellen .Löffels, eine bestimmte Beschränkung der Anzahl der vorhandenen Zähne besteht in der GOZ nicht.

GOZ-Nr. 5210

• Für den herausnehmbaren Teil der Prothese ist die GOZ-Nr. 5210 berechnungsfähig, sofern es sich um eine Modellgussprothese handelt.
• Mit der GOZ-Nr. 5210 wären auch gegossene Halte- und Stützelemente abgegolten, nicht jedoch die Sekundärteleskopkronen, diese sind Bestandteil der GOZ-Nr. 5040 und zusätzlich berechnungsfähig.
• Die Prothesenspannen sind nicht Leistungsbestandteil der GOZ-Nr. 5210 und sind zusätzlich je Spanne/Freiendsattel mit der GOZ-Nr. 5070 abzurechnen.

GOZ-Nr. 9050

• Die GOZ-Nr. 9050 kann je Implantat maximal dreimal, jedoch lediglich einmal je Sitzung berechnet werden.
• Die Berechnung der GOZ-Nr. 9050 ist für das Entfernen oder das Auswechseln und das Wiederbefestigen eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantat nur während der rekonstruktiven Phase möglich. Die GOZ-Nr. 9050 kann nicht neben einer Implantatfreilegung berechnet werden, da dies bereits Leistungsbestandteil der GOZ-Nr. 9040 ist.

Individualisierung eines Implantataufbaus

• Wird im zahntechnischen Labor ein Implantataufbau individualisiert, ist dies gemäß § 9 GOZ berechnungsfähig.

Andersartige Versorgung
Bei einer andersartigen Versorgung erfolgt die gesamte Abrechnung nach Maßgabe der GOZ. Der Patient erhält eine Rechnung über den Gesamtbetrag. Der Zuschuss wird seitens der gesetzlichen Krankenkasse wird direkt an den Patienten ausbezahlt (Kostenerstattung).

Es erfolgt keine Abrechnung über die KZV!

Bei der Erstellung der Rechnung für den Versicherten erfolgt kein Abzug der bewilligten Festzuschüsse.

Bei der Rechnungsstellung muss das eformular 3e ausgefüllt und dem Patienten ausgehändigt/mit gesandt werden.

Allgemeine Hinweise zur Klassifizierung (Befundklassen)
Bei der Zuordnung von den Befundklassen wird bei Hybridversorgungen bei der Festsetzung der Befundklassen zwischen festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz unterschieden.

Erstversorgung als Suprakonstruktion

• implantatgetragene Erstversorgung (= Befundklasse 2–4, ggf. zzgl. FeZ 1.3)

Erneuerung der Suprakonstruktion mit Befundänderung

• Erneuerung rein implantatgetragenem Zahnersatzes mit Befundveränderung gilt als Erstversorgung
  (= Befundklasse 2–4). Die Kürzel „skw, „sow“ und „stw“ gelten als fehlender Zahn
• Erneuerung festsitzender Hybridversorgung mit Befundveränderung gilt als Erstversorgung
  (= Befundklasse 2–4) Die Kürzel „skw, „sow“ und „stw“ gelten als natürlicher Zahn
• Erneuerung herausnehmbarer Hybridversorgung mit Befundveränderung gilt als Erstversorgung
  (= Befundklasse 2–4)
  Die Kürzel „skw, „sow“ und „stw“ gelten als fehlender Zahn

Hinweis zur Befundänderung
Eine Befundänderung wird durch neu hinzukommen der Befundkürzel „f“, „x“ oder „ww“ ausgelöst. Die Entfernung eines vorhandenen Implantats (Befundkürzel „ix“) löst hingegen keine Befundänderung aus.

Identische Neuversorgung der Suprakonstruktion (ohne Befundänderung)

• Erneuerung Hybridversorgung ohne Befundveränderung = Befundklasse 7
• Erneuerung rein implantatgetragenem Zahnersatzes ohne Befundveränderung = Befundklasse 7

Ausnahmefall „atrophierter Kiefer“
Der Ausnahmefall nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b kann in diesem Beispiel auch dann nicht an gewandt werden, wenn ein atrophierter Kiefer diagnostiziert werden würde, da kein zahnloser Kiefer vorhanden ist, dies wäre jedoch gemäß Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b Voraussetzung.

Begleitleistungen
Begleitleistungen, die allein wegen der andersartigen Versorgung oder in Verbindung mit einem Implantat anfallen, werden gemäß der GOZ berechnet.

Fallen solche Leistungen an, können diese nicht auf dem HKP für Zahnersatz aufgeführt werden. Vielmehr ist dafür eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten/Zahlungspflichtigen zu treffen.

Implantatteile
Implantataufbauten und die im Zusammenhang mit Implantaten benötigten Verbindungselemente sind zusätzlich berechenbar, lösen jedoch keinen zusätzlichen Festzuschuss aus (s. FZ-Rili A7).