Festzuschussgruppe 1
Prämolarisierter Zahn 46, zwei Glasfaserstifte und zwei Einzelkronen

Regelversorgung
Voraussetzung: nur bei günstiger Prognose für die Überkronung des Zahnes¹

• 46 eine metallische Krone
• 46 ein metallischer Stiftaufbau
• Nichtedelmetalllegierung
• provisorische Versorgung im direkten Verfahren (eine provisorische Krone)

¹Ggf. sind unterschiedliche KZV-Regelungen zu beachten.

Gleichartige Versorgung (§ 55 Abs. 4 SGB V)

• 46 zwei Metallkeramikkronen (Hohlkehlpräparation)
• 46 zwei Glasfaserstifte
• 46 adhäsive Befestigungen
• Material: Edelmetall-Legierung
• provisorische Versorgung im direkten Verfahren mit Abformung (eine provisorische Krone)

Festzuschuss

• 1 x (!) 1.1
• 1 x (!) 1.4

Gebühren

• 2 x GOZ-Nr. 2195 (46)
• 4 x GOZ-Nr. 2197 (46) - viermal adhäsive Befestigung - je für zwei Kronen und für zwei Glasfaserstifte
• 2 x GOZ-Nr. 2210 (46)
• 1 x GOZ-Nr. 2270 (46)

Gleichartige Versorgung²
Bei einer gleichartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden.

Andere, als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden, ein Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Wegen der Versorgung mit einer Verblendung außerhalb des Verblendbereichs und der Eingliederung eine Glasfaserstiftes, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung.

Nur im Verblendbereich (15–25 und 34–44) wird bei Einzelkronen zusätzlich zum Festzuschuss 1.1 der Festzuschuss 1.3 für die Verblendung bewilligt.

Im Feld Bemerkungen des Heil- und Kostenplans sollte in diesem Fallbeispiel ein Hinweis für die zweite Krone und den zweiten Glasfaserstift aufgrund der Prämolarisierung erfolgen.

²Ggf. sind unterschiedliche KZV-Regelungen zu beachten.

Feld Zuschusshöhe und Härtefall
Im Feld „Zuschusshöhe“ ist die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß Bonusheft oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes einzutragen – 60 %, 70 % oder 75 %.

Feld „Härtefall“ - Wenn nach Einschätzung des Zahnarztes der Patient Anspruch auf Härtefall hat, ist ein „ja“ einzutragen.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Festzuschuss 1.1
Für die Versorgung des Zahnes 46 kann nur einmal der Festzuschuss 1.1 angesetzt werden, auch wenn nach Prämolarisierung des Molaren 46 zwei Zahnsegmente als „Prämolaren“ vorhanden sind und überkront werden.

Für die zweite Krone ist die Gewährung eines weiteren Festzuschusses 1.1 ausgeschlossen.

Festzuschuss 1.4
Auch der Festzuschuss 1.4 kann maximal einmal je Zahn angesetzt werden, für die Versorgung mit einem weiteren Glasfaserstift ist die Gewährung eines weiteren Festzuschusses ausgeschlossen. Der Festzuschuss 1.4 wird für einen konfektionierten metallischen Stiftaufbau mit herkömmlichen Befestigungsverfahren gewährt. Im vorliegenden Fall erfolgt die Versorgung des Zahnes 46 mit zwei adhäsiv befestigten Glasfaserstiften.

Hinweise zur Versorgung eines prämolarisierten Zahnes mit zwei Glasfaserstiften und zwei Einzelkronen
Bei einer Prämolarisierung wird ein Molar nach erfolgter endontischer Versorgung chirurgisch getrennt, dadurch entstehen zwei „Prämolaren“. Eine Prämolarisierung stellt immer eine außervertragliche Leistung dar und muss zwischen Zahnarzt und Patient/Zahlungspflichtigen privat vereinbart werden (Vereinbarung gem. § 8 Abs. 7 BMV-Z).

Nur bei günstiger Prognose kann für die anschließende Überkronung einmal der Festzuschuss 1.1 angesetzt und für die Eingliederung eines Glasfaserstiftes einmal der Festzuschuss 1.4 angesetzt werden.

Für die zweite Krone und den zweiten Glasfaserstift werden alle Leistungen gemäß GOZ abgerechnet, auch die provisorische Krone.

Der Zahnarzt entscheidet, ob es sich um eine notwendige Versorgung handelt. Die gesetzliche Krankenversicherung kann eine Begutachtung veranlassen. Allerdings ist es empfehlenswert bei einer eher ungünstigen Prognose auch die erste Krone als außervertragliche Leistung zu erbringen. Zu Bedenken ist in diesem Zusammenhang, dass eine Gewährleistung für die eingegliederte Krone von zwei Jahren vom Zahnarzt einzuhalten ist und ggf. Regressforderungen durch die gesetzliche Krankenversicherung die Folge sein können.

Ist die Prognose ungünstig, so kann kein Festzuschuss gewährt werden, die gesamte Maßnahme (beide Kronen) muss mit dem Patienten privat vereinbart werden (Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z) und nach Maßgabe der GOZ/GOÄ als Privatleistung abgerechnet werden.

GOZ-Nr. 2195
Ein metallfreier konfektionierter Stiftaufbau (z. B. Glasfaserstift) wird gemäß GOZ-Nr. 2195 abgerechnet.

Muss z. B. der Glasfaserstift individualisiert oder zahntechnisch vorbereitet werden, kann dies gemäß § 9 GOZ (zahntechnische Leistung) zusätzlich berechnet werden.

Würde ein gefräster keramischer Stiftaufbau eingegliedert, so ist dieser analog gem. § 6 Abs. 1 GOZ abzurechnen, da eine entsprechende Gebühr weder in der GOZ noch in der GOÄ vorhanden ist.

Da der Zahn 46 prämolarisiert wurde und zwei Glasfaserstifte eingegliedert werden, kann die GOZ- Nr. 2195 zweimal (je „Prämolar“) angesetzt werden, die Eingliederung des

• ersten Glasfaserstiftes wird als gleichartige Versorgung mit der GOZ-Nr. 2195 berechnet,
• zweiten Glasfaserstifts wird als Privatleistung ein weiteres Mal mit der GOZ-Nr. 2195 berechnet.
  

Nur ein metallischer Stiftaufbau stellt eine Regelversorgung gemäß BEMA-Nr. 18a dar.

GOZ-Nr. 2197
Zusätzlich zu den GOZ-Nrn. 2210 und 2195 ist bei einer dentinadhäsiven Befestigung die GOZ- Nr. 2197 berechnungsfähig. Die GOZ-Nr. 2197 kann einmal je dentinadhäsiver Befestigung berechnet werden. Die Berechnung in diesem Fallbeispiel erfolgt insgesamt viermal:

• für zwei Glasfaserstifte = 2 x GOZ-Nr. 2197
• für zwei Kronen = 2 x GOZ-Nr. 2197
  

Allein die adhäsive Befestigung zur Eingliederung einer Krone oder eines Glasfaserstiftes würde eine gleichartige Versorgung auslösen.

Das extraorale Anätzen und Konditionieren des Werkstücks im Zusammenhang mit der adhäsiven Befestigung kann zusätzlich gemäß § 9 GOZ (Eigen- oder Fremdlabor) berechnet werden.

GOZ-Nr. 2210
Für Einzelkronen und nicht lückenangrenzende Brückenpfeiler wird die GOZ-Nr. 2210 angesetzt. Für die Berechnung der GOZ-Nr. 2210 ist die Hohlkehl- oder Stufenpräparation die Voraussetzung.

In der GOZ ist für Berechnung einer Einzelkrone die Präparationsart ausschlaggebend:

• GOZ-Nr. 2200 – Versorgung eines Zahnes oder Implantats durch eine Vollkrone (Tangentialpräparation)
• GOZ-Nr. 2210 – Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)
• GOZ-Nr. 2220 – Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone mit Retentionsrillen oder -kästen oder mit Pinledges einschließlich Rekonstruktion der gesamten Kaufläche, auch Versorgung eines Zahnes durch ein Veneer

GOZ-Nr. 2270
Die BEMA-Nr. 19 oder 21 für die provisorische Versorgung können in der Gebührenvorausberechnung des Heil- und Kostenplans maximal einmal je Krone angesetzt werden und ein weiteres mal als nachträgliche Leistung. Im vorliegenden Fall kann für die provisorische Versorgung der durch die Prämolarisierung zwei entstandenen Zahnsegmente („Prämolaren“) nur einmal die BEMA-Nr. 19 berechnet werden, die zweite provisorische Versorgung wird mit der GOZ-Nr. 2270 abgerechnet.

Die GOZ-Nr. 2270 ist für alle provisorischen Kronen berechnungsfähig, die nicht direkt und unmittelbar mit einem Brückenglied verbunden sind, auch bei Verblockung. Die GOZ-Nr. 2270 ist für ein im direkten Verfahren mittels Abformung hergestellten Provisoriums berechnungsfähig.

Erfolgt die Herstellung des Provisoriums ohne Abformung, wird die GOZ-Nr. 2260 berechnet.

Die Abnahme und Wiederbefestigung von Provisorien lösen in der GOZ keine eigene Gebührennummer aus, sondern sind mit den GOZ-Nrn. 2260 und 2270 abgegolten. Eine Faktorerhöhung dafür ist gegebenenfalls möglich. <br

Eine erneute Berechnung der GOZ-Nrn. 2260 oder 2270 ist nur bei einer notwendigen Neuanfertigung der provisorischen Krone möglich. Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die anfallenden Material- und Laborkosten können gemäß § 4 Abs. 3 bzw. § 9 GOZ zusätzlich abgerechnet werden (z. B. Modelle, Formteile, Ausarbeitung, Umformung, Politur usw.).

Eine gegebenenfalls notwendige Reparatur eines im direkten Verfahren hergestellten Provisoriums kann analog gemäß § 6 Abs 1 GOZ zzgl. Material- und Laborkosten berechnet werden.

BEMA-Nr. 19
Die provisorische Versorgung entspricht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 19 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen und wird deshalb nach der BEMA-Nr. 19 abgerechnet.

Die BEMA-Nr. 19 wird für eine provisorische Versorgung, hergestellt im direkten Verfahren, je provisorischer Krone, Brückenanker und Brückenglied abgerechnet.

Eine abnehmbare Hülse ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und entspricht nicht der Leistungsbeschreibung der BEMA-Nr. 19. Eine abnehmbare Hülse wird nach GOZ-Nr. 2260 berechnet und löst eine gleichartige Versorgung aus.

Gleichartige Versorgung
Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit gleichartigen Versorgungen bewilligt wurden, werden über die KZV abgerechnet.

Bei der Erstellung der Eigenanteilsrechnung für den Versicherten wird der Betrag in Höhe der bewilligten Festzuschüsse von den Gesamtkosten abgezogen.

Begleitleistungen
Nur wenn die Regelversorgung Begleitleistungen auslöst, können diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung über die elektronische Gesundheitskarte als Sachleistung bei der Quartalsabrechnung (BEMA-Teil 1) abgerechnet werden.

Provisorische Versorgung
Da kein Provisorium im Sinn der BEMA-Nr. 19 eingegliedert wurde, können auch keine nachträglichen Leistungen im Zusammenhang eines Provisoriums abgerechnet werden (BEMA-Nr. 19 oder 24c).

Begleitleistungen gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z
Als mögliche zusätzliche Leistung kann z. B. die GOZ-Nr. 2180 (Aufbaufüllung) angesetzt werden, wenn für die zweite Krone eine Aufbaufüllung notwendig ist. Wird die Aufbaufüllung adhäsiv befestigt, ist zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnungsfähig.

Aufbaufüllungen in Mehrschichttechnik werden analog gem. § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet.

Eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z muss zwischen Zahnarzt und Patient getroffen werden.

Allgemeine Hinweise zu ggf. zusätzlich anfallenden nachträglichen Leistungen
Die BEMA-Nrn. 18a/b sind je Zahn 1 x möglich, auch als nachträgliche Leistungen:

• zusätzlicher Festzuschuss: 18 a = 1.4
• zusätzlicher Festzuschuss: 18 b = 1.5
  

Die BEMA-Nrn. 19/21 sind je Zahn zweimal abrechenbar, 1 x in der Gebührenvorausberechnung und ggf. 1 x als nachträgliche Leistungen.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.
  

Die BEMA-Nr. 24c ist nur als nachträgliche Leistung, höchstens 3 x je Krone abrechenbar. Die provisorische Krone muss abgenommen und wieder befestigt werden. Die Wiederbefestigung allein berechtigt nicht zur Abrechnung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.