Zahnersatz ohne Festzuschuss in der gesetzlichen Krankenversicherung

In der täglichen Praxis kommt es immer wieder vor, dass Patientinnen und Patienten eine Versorgung wünschen, die nicht den Zahnersatz-Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Häufig spielen dabei ästhetische Vorstellungen, individuelle Wünsche oder finanzielle Überlegungen eine Rolle. Für Zahnarztpraxen ist es daher essenziell, die rechtlichen Grundlagen sicher zu beherrschen und Patienten umfassend darüber aufzuklären, wann kein Anspruch auf einen Festzuschuss besteht.

Rechtliche Grundlage: Wann besteht Anspruch auf einen Festzuschuss?
Die Grundlage für die Gewährung von Festzuschüssen bildet die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Bestimmung der Befunde und Regelversorgungen gemäß §§ 55 und 56 SGB V. Entscheidend ist dabei stets, ob die geplante Versorgung den geltenden Zahnersatz-Richtlinien entspricht und im Rahmen einer funktionellen Gesamtplanung erfolgt. Wird eine Versorgung geplant, die außerhalb dieser Richtlinien liegt, handelt es sich um eine rein außervertragliche Leistung. In diesen Fällen darf kein Festzuschuss beantragt werden. Stattdessen ist eine Privatvereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z erforderlich.

Typische Beispiele für Zahnersatz ohne Festzuschuss Nicht richtlinienkonforme Versorgungen begegnen Praxen häufiger, als man vermutet. Zu den typischen Beispielen gehören unter anderem:

• • Veneers
• Brücken mit nur einem Anker
• Inlaybrücken
• Kronen oder Brücken ohne Antagonisten
• Brücken oder Kronen aus Kunststoff
• Freiendbrücken in Schaltlücken oder nicht richtlinienkonforme Freiendbrücken
• Vollverblendungen aus Kunststoff bei festsitzendem Zahnersatz
• Adhäsivbrücken im Seitenzahnbereich oder zum Ersatz von Eckzähnen
• Prothesen aus PEEK
• implantologisch bedingte Interimsversorgungen
• direkte weichbleibende Unterfütterungen
• marbeiten einer suffizienten Totalprothese zur Suprakonstruktion nach Insertion von Implantaten
• Interimsversorgungen für einzelne Seitenzähne
• adhäsiv befestigter extrahierter Zahn oder Kunststoffzahn als provisorische Versorgung
• Wiederherstellung von Verblendungen außerhalb des Verblendbereiches

Diese Aufzählung ist nicht abschließend, verdeutlicht jedoch, wie breit das Spektrum nicht zuschussfähiger Leistungen sein kann und wie streng die Festzuschussrichtlinien zu interpretieren sind.

Häufige Praxisfälle im Überblick

Kronenversorgung ohne Antagonisten
Ein besonders häufiger Fall betrifft Kronenversorgungen bei fehlender Gegenbezahnung. Nach Nr. 17 der Zahnersatz-Richtlinie sind Zahnkronen nicht angezeigt, wenn Zähne dauerhaft ohne Antagonisten bleiben und nicht zur Verankerung von Zahnersatz benötigt werden. Wünscht ein Patient dennoch eine Überkronung einzelner Zähne, obwohl beispielsweise im Gegenkiefer eine Freiendsituation besteht, darf hierfür kein Festzuschuss beantragt werden. Hintergrund ist das Fehlen einer schlüssigen Gesamtplanung im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien.

Teilversorgung trotz bestehender Freiendsituation
Ein weiterer häufiger Konflikt entsteht, wenn Patientinnen oder Patienten lediglich einzelne Frontzahnlücken versorgen lassen möchten, notwendige Freiendsituationen jedoch unbehandelt bleiben sollen. In solchen Fällen liegt zwar grundsätzlich ein Befund vor, der eine Regelversorgung – beispielsweise eine Modellgussprothese – auslösen würde. Lehnt der Patient jedoch die notwendige Gesamtversorgung ab, entfällt der Anspruch auf den Festzuschuss vollständig. Die Richtlinien verlangen ausdrücklich eine Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen einer Gesamtplanung. Eine isolierte Teilversorgung genügt diesen Anforderungen nicht.

Nicht richtlinienkonforme Freiendbrücken
Freiendbrücke zum Ersatz eines Eckzahnes In Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und Eckzähnen durch Freiendbrücken ausdrücklich ausgeschlossen. Dies regelt die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 22.
In der Praxis bedeutet dies: Auch wenn eine Freiendbrücke technisch möglich erscheint, löst sie keinen Festzuschuss aus, wenn eine regelkonforme Endpfeilerbrücke vorgesehen wäre.

Freiendbrücke in Schaltlücken
Auch Freiendbrücken innerhalb von Schaltlücken entsprechen nicht den Richtlinien. Die Regelversorgung sieht hier eine Endpfeilerbrücke bzw. bei Freiendsituationen eine herausnehmbare Versorgung vor.

Freiendbrücken mit nur einem Brückenanker
Besonders kritisch sind Freiendbrücken mit lediglich einem Brückenanker. Die Richtlinien verlangen bei der Regelversorgung eine Endpfeilerbrücke mit zwei Ankern. Wird hiervon abgewichen, entfällt die Zuschussfähigkeit vollständig.

Konsequenzen für die Praxis

Rein private Leistungen korrekt vereinbaren
Alle nicht richtlinienkonformen Versorgungen gelten als außervertragliche Leistungen. Sie müssen vollständig privat nach GOZ vereinbart werden. Dies betrifft nicht nur den Zahnersatz selbst, sondern ausdrücklich auch sämtliche konservierend-chirurgischen Begleitleistungen.
Eine Abrechnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist in diesen Fällen ausgeschlossen. Bei Zahnersatzversorgungen ohne Festzuschuss muss demnach mit dem Patienten eine Privatvereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z getroffen werden. Ist die Leistung medizinisch nicht notwendig (z. B. bei rein kosmetisch indizierten Veneers), wird eine Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ (Verlangensleistungen) erforderlich.

Vorsicht vor „Gefälligkeitsanträgen“
Besondere Vorsicht ist geboten, wenn Patientinnen oder Patienten ausdrücklich eine nicht richtlinienkonforme Versorgung wünschen und gleichzeitig auf eine Kostenbeteiligung der Krankenkasse hoffen.
Auch wenn Krankenkassen solche Versorgungen gelegentlich genehmigen, bleibt das Risiko bei der Zahnarztpraxis. Kommt es später zu Streitigkeiten oder einem Mängelgutachten, wird eine nicht richtlinienkonforme Versorgung regelmäßig negativ bewertet. Die finanziellen Folgen trägt dann häufig die Praxis selbst.

Fazit
Nicht jede prothetische Wunschversorgung ist mit den Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbar. Für Zahnarztpraxen ist es deshalb entscheidend, Richtlinien sicher anzuwenden, Patienten transparent aufzuklären und private Vereinbarungen sauber zu dokumentieren.
Eine klare Kommunikation schützt nicht nur vor wirtschaftlichen Risiken, sondern schafft auch Rechtssicherheit für Praxis und Patient gleichermaßen.