Wirtschaftlichkeit in der Zahnarztpraxis – was Sie wissen sollten

Zentral ist dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V): Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein – sie dürfen das medizinisch Notwendige nicht überschreiten.

Das klingt in der Theorie einfach, hat in der Praxis aber große Bedeutung: Ihre Abrechnung wird regelmäßig daraufhin überprüft, ob sie wirtschaftlich und regelkonform ist.

Rechtlicher Rahmen

Die wichtigsten Grundlagen finden sich im SGB V:

• § 12 SGB V: Leistungen müssen notwendig und wirtschaftlich sein.
• § 2 SGB V: Qualität und Wirksamkeit müssen dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft entsprechen.
• § 106a SGB V: Die Krankenkassen und KZVen können ärztliche und zahnärztliche Leistungen auf ihre Wirtschaftlichkeit prüfen.

Damit unterliegen alle Vertragszahnärzte automatisch der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Prüfverfahren unterscheiden sich je nach KZV-Bezirk:

• In Bayern oder Westfalen-Lippe erfolgt die Prüfung oft anhand statistischer Durchschnittswerte.
• In Nordrhein ist die Einzelfallprüfung üblich.

Zunächst erfolgt eine Auffälligkeitsprüfung. Ist eine Abrechnung ungewöhnlich, z. B. durch deutlich höhere Fallzahlen oder Überschreitungen bestimmter Gebührenpositionen, erhält die Praxis ein Schreiben mit der Aufforderung zur Stellungnahme.

Je nach Ergebnis kann das Verfahren eingestellt werden – oder es kommt zu einem kollegialen Prüfungsgespräch mit zahnärztlichen Gutachtern der Prüfungsstelle.

Typische Auffälligkeiten in der Zahnarztpraxis

Besonders im Fokus stehen:

• Überschreiten statistischer Durchschnittswerte bei konservierend-chirurgischen Leistungen (i. d. R. > 50 %)
• auffällig hohe Häufigkeit einzelner Gebührennummern (i. d. R. > 100 %)
• starke Schwankungen in den Fallzahlen zwischen Quartalen
• Nichtbeachtung der BEMA-Abrechnungsbestimmungen
• überdurchschnittlich viele Verordnungen von Arznei- oder Heilmitteln

Folgen bei Beanstandungen

Wird ein Regress ausgesprochen, hat das sofort finanzielle Konsequenzen:

• Regressforderungen werden unmittelbar fällig – durch einen Widerspruch kann ein Aufschub erzielt werden.
• Es können Stundung oder Ratenzahlung beantragt werden.
• Bleibt der Widerspruch erfolglos, bleibt der Klageweg vor dem Sozialgericht.

Ein ausgesprochener Regress führt in der Regel dazu, dass die Praxis künftig häufiger geprüft wird.

Praxisfall: BEMA-Nr. 105 vs. 107

Ein häufiger Prüfungsgrund ist die Abrechnung von BEMA-Nr. 105 (Mu) zusätzlich zur BEMA-Nr. 107 (Zst).

• Grundsatz: Die Wundversorgung nach Zahnsteinentfernung ist bereits im Leistungsumfang der BEMA-Nr. 107 enthalten. Dennoch wird hier sehr häufig die BEMA-Nr. 105 zusätzlich berechnet. Da dies nur in Ausnahmefällen möglich ist, führt dies schnell zu Auffälligkeiten.
• Ausnahme: Liegt eine eigenständige Indikation vor (z. B. Aphte, Druckstelle, Gingivitis), ist die BEMA-Nr. 105 abrechenbar. -Praxistipp: Fügen Sie bei der Abrechnung der BEMA-Nr. 105 einen klaren Hinweis (KZV-Info) an (z. B. „Aphte regio 13“) und dokumentieren Sie die Behandlung idealerweise mit Fotos. Das erhöht die Chancen, dass die Leistung im Prüfverfahren anerkannt wird.

Tipps für die Praxis

Damit es gar nicht erst zu Problemen kommt:

• keine schematische Abrechnung (z. B. immer 01, Zst, Mu, sk, üZ).
• BEMA-Richtlinien kennen und beachten: Falschabrechnung führt zu Auffälligkeiten
  • Beispiel: die Abrechnung der BEMA-Nrn. 105 (Mu) und 106 (sK) nach Eingliederung von Zahnersatz -> laut Abrechnungsbestimmung drei Monate lang nicht möglich, dies wird im Praxisalltag leider häufig nicht beachtet.
• Dokumentieren Sie lückenlos – am besten mit Befundnotizen und Bildmaterial.
• Bereiten Sie sich auf Prüfgespräche vor und argumentieren Sie sachlich anhand der Patientenunterlagen.
• Seien Sie sich bewusst: Eine saubere Dokumentation und eine korrekte Abrechnung sind oft der Schlüssel, um Verfahren ohne Regress abzuschließen.

Fazit

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist kein Schreckgespenst, sondern Teil des vertragszahnärztlichen Alltags. Sie soll die Kosten im Gesundheitswesen kontrollieren. Für Sie als Zahnarzt bedeutet das:

• richtlinienkonforme Abrechnung,
• sorgfältige Dokumentation und
• individuelle Begründungen bei Besonderheiten.

Wer diese Grundsätze beachtet, kann Prüfverfahren in der Regel souverän meistern – und teure Regressforderungen vermeiden.