Wenn Versicherungen kürzen

Insbesondere bei privat versicherten Patienten, bei Beihilfeberechtigten und zunehmend auch bei gesetzlich Versicherten mit Zusatzversicherung. Für die Praxis entsteht dabei eine unangenehme Situation:

Obwohl die Leistungen fachlich korrekt erbracht und ordnungsgemäß nach GOZ abgerechnet wurden, erhalten Patienten gekürzte Erstattungen von ihrer Versicherung.
Nicht selten entsteht daraus ein Missverständnis mit weitreichenden Folgen:
Patienten interpretieren die Kürzung als Hinweis auf eine fehlerhafte oder überhöhte Rechnung – und wenden sich mit entsprechenden Erwartungen an die Praxis.

Das eigentliche Problem: Erstattung ist nicht gleich Abrechnung

In der täglichen Praxis wird häufig eines übersehen: Die zahnärztliche Abrechnung nach GOZ und die Erstattung durch Versicherungen folgen unterschiedlichen Logiken.

• Die Praxis rechnet nach den gesetzlichen Vorgaben der GOZ ab.
• Versicherungen prüfen Rechnungen im Rahmen ihrer Tarifbedingungen und internen Erstattungsprozesse.
• Nicht jede korrekt abrechenbare Leistung ist automatisch in jedem Tarif voll erstattungsfähig.

Erstattungskürzungen entstehen daher nicht zwingend wegen Abrechnungsfehlern, sondern häufig durch:

• vertragliche Leistungsausschlüsse oder Begrenzungen,
• tarifliche Einschränkungen,
• standardisierte Prüfalgorithmen,
• pauschale Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit bestimmter Leistungskombinationen,
• als „nicht ausreichend“ bewertete Begründungen – trotz fachlicher Korrektheit.

Wenn Prüfmanagement auf Praxisrealität trifft

Viele Versicherungen haben ihr Erstattungsprüfungsmanagement in den letzten Jahren deutlich verschärft. Bestimmte Leistungen oder Leistungskombinationen geraten dabei regelmäßig in den Fokus – unabhängig vom individuellen Patientenfall.

Für die Praxis bedeutet das:

• zusätzlicher Kommunikationsaufwand,
• wiederholte Begründungsanforderungen,
• und vor allem: erklärungsbedürftige Situationen gegenüber dem Patienten.

Besonders sensibel wird es, wenn Patienten erwarten, dass die Praxis die Rechnung „an die Versicherung anpasst“ oder kürzt, um eine höhere Erstattung zu erreichen. Hier entsteht ein Spannungsfeld zwischen:

• leistungsadäquater Vergütung und
• patientenorientierter Kommunikation.

Medizinische Notwendigkeit: Kein Verhandlungspunkt, aber erklärungsbedürftig

Zahnärztliche Leistungen werden auf Basis einer medizinischen Indikation erbracht. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist Teil der zahnärztlichen Verantwortung – nicht der Entscheidung von Versicherungen.

Rechtlich ist klar geregelt: Medizinisch notwendige Heilbehandlungen sind im Rahmen des jeweiligen Versicherungsvertrags zu erstatten (§ 192 VVG). Dennoch wird die medizinische Notwendigkeit in der Praxis häufig zum Ansatzpunkt für Kürzungen.

Für Praxen heißt das: Nicht jede Ablehnung ist sachlich korrekt – und nicht jede Kürzung muss hingenommen werden.

*Professionelle Argumentation stärkt Praxis und Patientenbindung+

Hier liegt eine oft unterschätzte Chance: Praxen, die über eine klare Argumentationsstrategie verfügen, können Patienten sachlich erklären,

• warum die Rechnung korrekt ist,
• weshalb Kürzungen nicht automatisch auf Fehler hinweisen,
• und in welchen Fällen eine fundierte Gegenargumentation Aussicht auf Erfolg hat.

Gut strukturierte, fachlich und rechtlich belastbare Stellungnahmen können dazu führen, dass Versicherungen ihre Entscheidung überdenken. Das hilft nicht nur dem Patienten bei der Erstattung, sondern stärkt auch:

• das Vertrauen in die Praxis,
• die professionelle Außenwirkung,
• und die langfristige Patientenbindung.

Fazit: Sicherheit durch Kompetenz und klare Kommunikation

Erstattungskürzungen sind kein Ausnahmefall mehr, sondern Teil der aktuellen Versorgungsrealität. Entscheidend ist, wie Praxen damit umgehen. Wer Abrechnung, Dokumentation und Argumentation strategisch verzahnt, kann sich souverän positionieren – gegenüber Versicherungen ebenso wie gegenüber Patienten.

Eine kompetente, sachliche Kommunikation macht deutlich: Nicht jede Kürzung ist berechtigt – und eine korrekt erbrachte zahnärztliche Leistung bleibt eine korrekt abrechnungsfähige Leistung.