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So rechnet man GKV-Schienen mit adjustierter Oberfläche richtig ab

  • 17. Dezember 2021
  • Lesezeit: 3min
  • 0 Kommentare
Um Fehler bei der Berechnung von Schienen mit adjustierter Oberfläche zu vermeiden, folgt ein Beispiel zur korrekten Abrechnung eines adjustierten Aufbissbehelfs.




(0) Datum Behandlungsbeschreibung BEMA
24.04. • Eingehende Untersuchung / Beratung (letzte 01 war am 30.10. des Vorjahres)
• Planung eines adjustierten Aufbissbehelfs
• Ausstellung eines Heil- und Kostenplans für Kiefergelenkserkrankungen und Versand zur Genehmigung an die GKV
• 01 (U)
• 2
• Porto
05.05. • Abformung OK/UK für Arbeitsmodelle
• Bissnahme
ggf. Abformmaterial
09.05. • Eingliederung des adjustierten Aufbissbehelfs im Oberkiefer
• Aufklärung über Tragedauer usw.
K1
16.05. • Kontrolle der Okklusion
• Einschleifmaßnahmen an der Schiene Regio 17 16 (subtraktive Maßnahmen)
• Behandlung überempfindlicher Zahnflächen Regio 17, 16, 46
K8
10 (üZ)
17.05. • Patient kommt ohne Termin, da an der Schiene eine „raue Stelle“ vorhanden ist.
• Beseitigung der störenden Stelle an der Schiene durch Polieren
K7
20.05. • Kontrolle der Okklusion
• Patient kommt gut mit der Schiene zurecht, weitere Maßnahmen sind nicht notwendig
K7
Laborleistungen
BEL II Leistungsbeschreibung Anzahl
001 0 Modell 3
002 1 Doublieren eines Modells 1
012 0 Einstellen in Mittelwertartikulator 1
401 0 Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche 1
701 0 Aufbiss 2
933 0 Versandkosten 2


Der Heil- und Kostenplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch (Anlage 7a zum BMV-Z bzw. Anlage 3 zum EKV-Z)

Die Behandlung darf erst nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die gesetzliche Krankenversicherung begonnen werden.

Nur bei Ausnahmeindikationen darf der Behandlungsbeginn vor der Genehmigung erfolgen wie zum Beispiel bei einer akuten Schmerzbehandlung:

Nicht genehmigungspflichtig sind Leistungen nach den BEMA-Nrn. K6 (Wiederherstellen eines Aufbissbehelfs), K7 (Kontrollbehandlung), K8 (Kontrolle inkl. Einschleifen), K9 (Kontrolle inkl. Aufbau).

Für die Genehmigung des Heil- und Kostenplans muss die geplante Therapie mit Leistungsnummern angegeben werden:

• Kiefergelenkserkrankung mit Darlegung von Anamnese, Befund und Diagnose

• Kieferbruch mit Angabe über Ort, Zeit und Ursache des Unfalls, sowie Art der Verletzung

Bei der Genehmigung von einer stationären Behandlung muss die vorraussichtliche Dauer und das Krankenhaus angegeben werden.

In einigen KZV-Bereichen ist eine vorherige Genehmigung der Kostenübernahme gar nicht notwendig oder es bestehen entsprechende Sonderregelungen mit einzelnen gesetzlichen Krankenversicherungen. Im Zweifelsfall sind die Hinweise der zuständigen KZV zu beachten oder von dort einzuholen.

Abrechnung von Pauschalen

Tatsächlich entstandene Kosten für Abformmaterial, Versandkosten und weitere Materialkosten sind mittels KZV-bezogene Pauschalen oder Kategorisierungsnummern abzurechnen. Die entsprechenden Pauschalen und Kategorisierungsnummern sind bei der zuständigen KZV erhältlich.

Behandlungsabbruch

Sofern das Verschulden des Behandlungsabbruchs nicht beim Zahnarzt liegt, können die bis dahin erfolgten Laborleistungen, Pauschalen und die BEMA-Nr. 2 (Schriftlicher Heil- und Kostenplan) abgerechnet werden.

Kontrolle

Wiederherstellungen und Kontrollmaßnahmen nach BEMA-Nrn. K6-K9 sind in einer Folgesitzung erneut abrechnungsfähig, jedoch kann je Sitzung lediglich eine der BEMA-Nrn. K6-K9 berechnet werden. Kontrollen sind nicht in gleicher Sitzung als die Eingliederung eines Aufbissbehelfs abrechenbar.

Einfache Korrekturen

Um einfache Korrekturen nach BEMA-Nr. K7 handelt es sich z. B.

• bei der Politur scharfer Kanten oder rauer Stellen am Aufbissbehelf, nicht jedoch bei der Veränderung der Okklusion durch subtraktive oder additive Maßnahmen (= BEMA-Nrn. K8, K9),

• beim Aktivieren von Halteelementen.

Portokosten

Die Portokosten für den Versand des Heil- und Kostenplans an die gesetzliche Krankenversicherung sind in der Regel über KCH (Quartalsabrechnung) mit der BEMA-Nr. 602 abrechnungsfähig (ggf. unterschiedliche KZV-Regelungen beachten).

Chefredakteurin Andrea Zieringer





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