Richtlinien bei prothetischen Leistungen und die Vermeidung von wirtschaftlichen Verlusten

Wichtiger Hinweis für die Praxen:

Ein häufig vorkommendes Problem entsteht, wenn prothetische Leistungen vor der Genehmigung durch die Krankenkasse begonnen werden.

Laut Richtlinie müssen zunächst konservierend-chirurgische Behandlungsmaßnahmen sowie die gegebenenfalls notwendige Parodontitistherapie abgeschlossen sein, bevor die Beantragung des Festzuschusses erfolgt. Diese Reihenfolge ist wichtig, da die Grundlage für die Beantragung der Festzuschüsse nur dann gegeben ist, wenn die vorherigen Behandlungen abgeschlossen sind.

Beginnt der Zahnarzt jedoch ohne Genehmigung mit den prothetischen Maßnahmen und die Krankenkasse veranlasst ein Planungsgutachten, werden keine Festzuschüsse mehr gewährt. Der Gutachter ist dann nicht mehr in der Lage, die ursprüngliche Notwendigkeit der Überkronung oder anderer Maßnahmen zu beurteilen. Das hat zur Folge, dass der Patient keinen Festzuschuss erhält, was zu erheblichen finanziellen Verlusten für die Praxis führen kann.

Beispiel 1:
Ein Patient kommt mit einer Zahnfraktur am Zahn 46 in die Praxis. Es wird eine Aufbaufüllung durchgeführt, der Zahn präpariert und ein Provisorium eingesetzt. Erst im Anschluss erfolgt die Gesamtplanung. Die Krankenkasse veranlasst ein Planungsgutachten, bei dem der Gutachter nicht mehr beurteilen kann, ob der Zahn mit einer Krone versorgt werden musste. Das Ergebnis: Der Patient erhält keinen Festzuschuss für die Krone.

Richtiges Vorgehen:
Der Zahn wird lediglich mittels Aufbaufüllung versorgt. Danach erfolgt zunächst die Gesamtplanung und die Beantragung des Festzuschusses. Die Präparation des Zahnes und Versorgung mittels eines Provisoriums erfolgen erst nach Genehmigung des Festzuschusses.

Beispiel 2:
Ein Patient hat im Oberkiefer (Zähne 17–27) alte Kronen (ca. 15 Jahre), die erneuert werden müssen. Bei Zahn 26 ist auch nach erfolgter Röntgendiagnostik die Erhaltungswürdigkeit nicht abschließend beurteilbar. Die Krone wird deswegen entfernt (EKR). Nach Entfernung der Krone bleibt der Zahn erhalten und erhält ein Provisorium. Die Gesamtplanung für die neuen Kronen wird erstellt. Die Krankenkasse veranlasst wegen des Umfangs der Versorgung ein Planungsgutachten, bei dem die Erneuerungsnotwendigkeit von Zahn 26 nicht mehr beurteilt werden kann. Der Patient erhält keinen Festzuschuss für die Versorgung des Zahnes 26.

Richtiges Vorgehen:
Zunächst werden die Festzuschüsse für die Erneuerung der Kronen 17–27 beantragt. Die Entfernung der Krone 26 zur abschließenden Beurteilung der Erhaltungswürdigkeit des Zahnes 26 erfolgt erst nach Genehmigung. Falls der Zahn entfernt werden muss, erfolgt ein entsprechender Änderungsantrag.

Fazit:
Um wirtschaftliche Verluste zu vermeiden und die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten, ist es wichtig, sich an die vorgegebenen Richtlinien zu halten. Sämtliche prothetische Maßnahmen dürfen erst nach der Genehmigung der Festzuschüsse durchgeführt werden. Bei Unsicherheiten hilft eine sorgfältige Planung und Abstimmung mit der Krankenkasse oder eine Rückfrage bei Ihrer zuständigen KZV.