Korrekte Abrechnung von Wiederherstellungen von Verblendungen beim GKV-Patient
- 26. September 2024
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Heute erhalten Sie eine Übersicht über die gängigsten Wiederherstellungsmaßnahmen an Verblendungen und die korrekte Abrechnung nach BEMA und GOZ, sowie die korrekte Einordung der Versorgungsart.
Für die Einordnung ist es wichtig, die Definition des Verblendbereiches bei gesetzlich versicherten Patienten zu kennen (Auszug aus der GKV-Richtlinie 20 für Zahnersatz):
Im Oberkiefer zählen die Zähne 1–5 und im Unterkiefer die Zähne 1–4 zum Verblendbereich. Zur Regelversorgung gehören dabei nur vestibulär verblendete Kronen, Ankerkronen, Brückenglieder und Teleskopkronen. Im Frontzahnbereich umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekante.
1. Wiederherstellung von Verblendungen im Verblendbereich
| (0)Verfahren | BEMA | Festzuschuss | GOZ | Einordnung |
|---|---|---|---|---|
| Krone, Brücke vestibulär, indirekt | 24a, 24b | 6.8, 6.9 | Regelversorgung | |
| Krone, Brücke vestibulär, direkt | 24b | 6.9 | Regelversorgung | |
| Sekundärteleskop, vestibulär, indirekt | 24b | 6.9 | Regelversorgung | |
| Krone, Brücke, Vollverblendung, indirekt | 6.8, 6.9 | 2320 + ggf. 2197 | gleichartige Versorgung | |
| Krone, Brücke, Vollverblendung, direkt | 6.9 | 2320 + ggf. 2197 | gleichartige Versorgung | |
| Sekundärteleskop, Vollverblendung, indirekt | 6.9 | 2310 | gleichartige Versorgung |
Indirekt: außerhalb des Mundes im Labor, zzgl. Laborkosten.
Direkt: intraoral mit Kunststoff, das Material ist zusätzlich berechnungsfähig.
2. Wiederherstellung von Verblendungen außerhalb des Verblendbereiches
| (0)Verfahren | BEMA | Festzuschuss | GOZ | Einordnung |
|---|---|---|---|---|
| Krone, Brücke, vestibulär, indirekt | 2320 + ggf. 2197 | außervertragliche Leistung | ||
| Krone, Brücke, vestibulär, direkt | 2320 + ggf. 2197 | außervertragliche Leistung | ||
| Sekundärteleskop, vestibulär, indirekt | 2310 | außervertragliche Leistung | ||
| Krone, Brücke, Vollverblendung, indirekt | 2320 + ggf. 2197 | außervertragliche Leistung | ||
| Krone, Brücke, Vollverblendung, direkt | 2320 + ggf. 2197 | außervertragliche Leistung | ||
| Sekundärteleskop, Vollverblendung, indirekt | 2320 | außervertragliche Leistung |
3. Wiederherstellung von Verblendungen bei aufgefüllten Sekundärteleskopen
Eine Besonderheit stellt die Wiederherstellung von Verblendungen an nach Extraktionen aufgefüllten Sekundärteleskopen dar. Diese gelten als Rückenschutzplatten.
Die Verblendgrenze gemäß Zahnersatzrichtlinie 20 ist in diesem Fall nicht zu beachten.
| (0)Verfahren | BEMA | Festzuschuss | GOZ | Einordnung |
|---|---|---|---|---|
| Rückenschuztplatte, vestibuläre Verblendung mit Abformung | 100b | 6.3 | Regelversorgung | |
| Rückenschuztplatte, vestibuläre Verblendung ohne Abformung | 6.3 | 5250, 2310 | gleichartige Versorgung | |
| Rückenschutzplatte, Vollverblendung mit Arformung | 6.3 | 5250, 2310 | gleichartige Versorgung | |
| Rückenschutzplatte, Vollverblendung ohne Abformung | 6.3 | 5250, 2310 | gleichartige Versorgung |
Reparaturen unterliegen der zweijährigen Gewährleistungspflicht gemäß § 136a Abs. 4 Satz 3 SGB V.
Ausnahmen von dieser Regelung liegen dann vor, wenn die Verblendung aufgrund von Patientenverschulden erneuert werden muss (unbedingt auf dem Heil- und Kostenplan zu begründen). Z. B. wenn der Zahnersatz fallen gelassen, oder auf etwas Festes gebissen wurde.
Reparaturen bleiben ein großes Thema in der Abrechnung und die korrekte Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen, sowie des Befundes sind unerlässlich, um Unstimmigkeiten und Regresse zu vermeiden.
