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GOZ 2197 neben GOZ 6100 berechenbar

  • 31. Mai 2022
  • Lesezeit: 5min
  • 0 Kommentare
Mit dem Argument des so genannten Zielleistungsprinzips versuchen Kostenerstatter immer wieder, einzelne Leistungen als nicht gesondert berechenbar zu deklarieren und damit von der Erstattung auszunehmen. Angeblich seien bestimmte Leistung in einer andere




Das Urteil

Für die GOZ-Ziffern 2197 und 6100 hat beispielsweise das Amtsgericht Köln in seiner Entscheidung vom 01.09.2015 (Az. 146 C 177/14) eindeutig bestätigt, dass diese nebeneinander berechenbar sind. In den Entscheidungsgründen führt das Gericht aus:

„Das Gericht ist nach Durchführung der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass die Ziffer 2197 GOZ neben der Ziffer 6100 GOZ abgerechnet werden darf. Die Abrechenbarkeit ist nicht gemäß § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ ausgeschlossen. Nach dieser Vorschrift kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Die Doppelberechnung von Teilleistungen wird dadurch ausgeschlossen. Gemäß § 4 Abs. 2 S. 4 GOZ ist eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Es müssen demnach zwei Voraussetzungen erfüllt sein, damit es sich um eine Teilleistung im vorgenannten Sinn handelt. Erforderlich ist erstens, dass die Leistungsbeschreibung der "Zielleistung" die andere Leistung ausdrücklich zu ihrem Bestandteil macht. Zweitens muss die Leistung auch in der Bewertung der Zielleistung berücksichtigt worden sein. Das ist stets dann nicht der Fall, wenn die Vergütung des möglichen Leistungsbestandteils außer Verhältnis zur Vergütung der vermeintlichen Zielleistung steht (Bundeszahnärztekammer, Kommentar zur GOZ, Stand: 13.08.2013, § 4, Rn. 5). Ist eine der beiden vorgenannten Voraussetzungen nicht erfüllt, verbleibt es bei der gesonderten Berechenbarkeit beider Leistungen.

Vorliegend sind beide in § 4 Abs. 2 S. 4 GOZ genannten Voraussetzungen nicht erfüllt, was zur Folge hat, dass die Ziffern 2197 GOZ und 6100 GOZ nebeneinander abgerechnet werden dürfen. Der Wortlaut der Ziffer 6100 GOZ lautet: "Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodentischer Hilfsmittel". Die Beschreibung der Ziffer 2197 GOZ lautet: "Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Teilkrone, Veneer etc.)". Die Leistungsbeschreibung der Ziffer 6100 GOZ macht bereits dem Wortlaut nach die Leistung der Ziffer 2197 GOZ nicht zu ihrem Bestandteil, da die Begriffe "Eingliederung" und "adhäsive Befestigung" sich inhaltlich nicht decken. Der Begriff "Eingliederung" beschreibt das zu erreichende Ziel der kieferorthopädischen Tätigkeit, nämlich, dass sich das Klebebracket nach Durchführung der Tätigkeit am Zahn befindet. Der Begriff "adhäsive Befestigung" beschreibt hingegen die Art und Weise der Durchführung einer Tätigkeit. Dies ergibt sich insbesondere aus dem Klammerzusatz, der beispielhaft - aber nicht abschließend - Gegenstände aufzählt, die am Zahn angebracht werden. Der Sachverständige hat überzeugend und nachvollziehbar dargetan, dass das Klebebracket auf verschiedene Art und Weise am Zahn befestigt werden kann. Es kann z. B. mit selbsthaftendem Zement aufgeklebt werden oder mit Komposit (zahnfarbenes, plastisches Füllungsmaterial) angehaftet werden. Es sind jeweils mehrere Arbeitsschritte vorzunehmen, die sich je nach Art und Weise der Befestigung unterscheiden und von unterschiedlicher Dauer sind. Die Arbeitsschritte ergeben sich im Einzelnen aus der Übersicht, die der Sachverständige im Rahmen seiner Anhörung am 01.09.2015 zur Akte gereicht und erläutert hat. Zwar hat der Sachverständige ausgeführt, dass in der Regel eine adhäsive Befesti-gung der Brackets erfolgt und die Verwendung von Komposit nur noch äußerst selten durchgeführt wird (vgl. dazu auch den Kommentar der PKV zur GOZ, Stand 15.01.2015, Ziffer 6100). In einzelnen Fällen kommt dies jedoch durchaus noch vor und kann nach den Ausführungen des Sachverständigen in bestimmten Fällen sogar medizinisch indiziert sein. Dies bedeutet, dass es im Ergebnis tatsächlich noch verschiedene Arten der Befestigung der Klebebrackets gibt.

Die Ziffer 6100 GOZ ist mit einer Punktzahl von 165 bemessen und die Ziffer 2197 GOZ mit 130 Punkten. Die Bewertung der beiden Leistungen liegt demnach recht nah beieinander, was dagegen spricht, dass es sich bei der Ziffer 2197 GOZ um eine Teilleistung handelt (vgl. LG Hildesheim, Urteil vom 24.07.2014, Az.: 1 S 15/14). Wäre die adhäsive Befestigung bereits von der Ziffer 6100 GOZ erfasst, hätte es nahe gelegen, für die vor- und nachbereitenden Tätigkeiten, insbesondere für die Positionierung der Brackets eine Differenzpunktezahl anzusetzen (AG Recklinghausen, Urteil vom 19.12.2013, Az.: 54 C 117/13). Gegen die Einordnung als Teilleistung spricht auch ein Vergleich der Ziffer 6100 GOZ mit den Leistungen, die in der Beschreibung der Ziffer 2197 GOZ ausdrücklich als zusätzlich abrechenbar genannt werden ("plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Teilkrone, Veneer etc."). Die Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone (Ziffer 2180 GOZ) ist mit 150 Punkten bewertet und die Wiedereingliederung einer Einlagefüllung, einer Teilkrone, eines Veneers oder einer Krone oder Wiederherstellung einer Verblendschale an herausnehmbarem Zahnersatz (Ziffer 2310 GOZ) mit 145 Punkten. Die Bewertung ist vergleichbar mit der Bewertung der Ziffer 6100 GOZ (165 Punkte).“

Kommentar

Diese Entscheidung zeigt wieder einmal auf, dass auch Fragen zum zahnärztlichen Gebührenrecht regelmäßig nicht ohne die Hinzuziehung eines Sachverständigen beantwortet werden können. Gleichwohl müssen Systematik und Wortlaut der Gebührenordnung berücksichtigt werden.

Handlungsempfehlung

Soweit ein Kostenträger einzelne Leistungen und Gebührenziffern unter Hinweis auf das so genannte Zielleistungsprinzip kürzt, kann und sollte anschaulich anhand des Inhalts und der Bewertung der betreffenden Leistungen argumentiert werden. Zu dem konkreten Thema bereits ergangene positive Rechtsprechung kann selbstverständlich zusätzlich angeführt werden.

Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin
www.dental-und-medizinrecht.de





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