FUZ1 bis FUZ6: Warum eine Analogberechnung nach § 6 GOZ nicht zulässig ist und wie Sie die Leistungen dennoch wirtschaftlich abrechnen

Hinter dieser Frage steckt häufig ein weiterer Gedanke: Die Leistungen der Früherkennung erscheinen im GOZ-Bereich auf den ersten Blick vergleichsweise niedrig bewertet. Daher liegt es nahe, nach einer passenden Analogleistung zu suchen, mit der sich eine höhere Vergütung erzielen lässt.

Rechtlich sind diese beiden Fragestellungen jedoch voneinander zu trennen.

Die Analogberechnung ist keine Honorarkorrektur

§ 6 Abs. 1 und 2 GOZ ermöglicht eine Analogberechnung ausschließlich dann, wenn eine selbstständige zahnärztliche Leistung weder in der GOZ noch in der GOÄ beschrieben ist.

Die Prüfung erfolgt dabei in einer festen Reihenfolge:

1. Gibt es eine passende GOZ-Leistung?
2. Falls nicht: Gibt es eine entsprechende bzw. gleichwertige GOÄ-Leistung?
3. Erst wenn der Leistungsinhalt in beiden Gebührenordnungen nicht abgebildet ist, kommt eine Analogberechnung infrage.

Die Analogberechnung dient somit nicht dazu, eine aus wirtschaftlicher Sicht als zu niedrig empfundene Vergütung auszugleichen. Entscheidend ist allein, ob der tatsächlich erbrachte Leistungsinhalt bereits durch eine Gebührenposition abgebildet wird.

Warum die FUZ-Leistungen keine Analogleistungen sind

Die neuen BEMA-Leistungen FUZ1 bis FUZ6 strukturieren die Früherkennungsuntersuchungen für Kinder vom 6. bis zum vollendeten 72. Lebensmonat neu.

Je nach Altersstufe umfassen sie unter anderem:

• die Untersuchung der Mundhöhle,
• die Erhebung der Ernährungs- und Fluoridanamnese,
• die Beratung der Betreuungspersonen,
• die Einschätzung des Kariesrisikos sowie
• Empfehlungen zur Mundhygiene und Fluoridierung.

Die praktische Anleitung der Betreuungspersonen zur Mundhygiene (FUPR) ergänzt die Früherkennungsuntersuchungen bereits seit längerer Zeit und bleibt auch im Zusammenhang mit den neuen FUZ-Leistungen ein eigenständiger Bestandteil des präventionsorientierten Versorgungskonzepts.

Auch wenn es für die FUZ-Leistungen keine identischen Gebührennummern in der GOZ gibt, bedeutet dies nicht automatisch, dass eine Analogberechnung zulässig ist. Maßgeblich ist nicht die Bezeichnung einer Leistung oder das Fehlen einer identischen Gebührennummer, sondern der tatsächlich erbrachte Leistungsinhalt.

Je nach individuellem Leistungsumfang können beispielsweise folgende Gebührenpositionen infrage kommen: GOZ

• GOZ-Nr. 0010 – Eingehende Untersuchung
• GOZ-Nr. 1020 – Lokale Fluoridierung
• GOZ-Nr. 6190 – Beratendes und belehrendes Gespräch

GOÄ

• GOÄ-Nr. Ä1 – Beratung
• GOÄ-Nr. Ä3 – Eingehende Beratung (mindestens zehn Minuten)
• GOÄ-Nr. Ä4 – Fremdanamnese und Unterweisung der Bezugsperson
• GOÄ-Nr. Ä6 – Vollständige Untersuchung des stomatognathen Systems
• GOÄ-Nr. Ä70 – Bescheinigung bzw. Eintragung in das Kinder-Untersuchungsheft

Damit fehlt grundsätzlich die wesentliche Voraussetzung für eine Analogberechnung nach § 6 GOZ: Die jeweiligen Leistungsinhalte sind bereits durch bestehende Gebührenpositionen abbildbar.

Besonderes Augenmerk auf die GOÄ-Nr. Ä4

Im Zusammenhang mit Früherkennungsuntersuchungen wird die GOÄ-Nr. Ä4 – Erhebung der Fremdanamnese und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson häufig diskutiert.

Grundsätzlich kann sie bei der Behandlung von Kindern infrage kommen. Sie sollte jedoch nicht routinemäßig Bestandteil jeder Privatabrechnung sein.

Gerade private Krankenversicherungen und Beihilfestellen prüfen die Berechnung der Ä4 häufig kritisch. Der Grund: Die Leistungslegende geht deutlich über eine normale Beratung der Eltern hinaus. Eine kurze Befragung der Begleitperson oder allgemeine Empfehlungen zur Mundhygiene erfüllen die Voraussetzungen der Ä4 in der Regel nicht.

Vielmehr muss eine Fremdanamnese erhoben werden oder eine intensive Unterweisung und Führung der Bezugsperson erforderlich sein, weil das Kind auf deren Unterstützung angewiesen ist.

Dies kann beispielsweise bei folgenden Situationen der Fall sein:

• Kindern mit Autismus-Spektrum-Störung,
• Kindern mit körperlichen oder geistigen Einschränkungen,
• ausgeprägter fehlender Compliance,
• besonderen sozialen oder familiären Betreuungssituationen oder
• einer umfassenden Einbindung der Bezugsperson in diagnostische oder therapeutische Maßnahmen.

Die reine Anleitung zur Zahnpflege oder die üblichen Empfehlungen im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung reichen hierfür in aller Regel nicht aus.

Zu beachten ist außerdem: Die Ä4 ist je Krankheitsfall grundsätzlich nur einmal berechnungsfähig. Wird sie neben der Ä1 angesetzt, sollten sich die Beratungsinhalte klar voneinander unterscheiden. Während sich die Ä1 auf die Beratung des Patienten bezieht, umfasst die Ä4 die spezifische Unterweisung bzw. Führung der Bezugsperson.

Diese unterschiedlichen Inhalte sollten aus der Dokumentation nachvollziehbar hervorgehen.

Praxistipp

Die Ä4 sollte nicht als „Standardposition“ für jede Früherkennungsuntersuchung verstanden werden. Wird sie hingegen in medizinisch begründeten Einzelfällen eingesetzt und aussagekräftig dokumentiert, kann sie eine berechtigte und gut begründbare Gebührenposition darstellen.

Häufig übersehene Abrechnungsmöglichkeiten

Viele Praxen konzentrieren sich bei der Privatabrechnung auf die GOZ-Nr. 0010. Dabei können weitere berechnungsfähige Leistungen unberücksichtigt bleiben.

So ist beispielsweise zu beachten, dass die GOZ-Nr. 6190 nicht neben der GOZ-Nr. 0010 berechnet werden kann.

Wird jedoch statt der GOZ-Nr. 0010 die GOÄ-Nr. Ä6 für die vollständige Untersuchung des stomatognathen Systems angesetzt und liegen die jeweiligen Leistungsinhalte vor, kann die GOZ-Nr. 6190 zusätzlich berechnungsfähig sein.

Auch die GOÄ-Zuschlagsposition ÄK1 wird häufig übersehen. Die ÄK1 ist ein Zuschlag zu den GOÄ-Nrn. Ä5, Ä6, Ä7 oder Ä8 bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr.

Wichtig:

• Die ÄK1 ist nicht neben der GOZ-Nr. 0010 berechnungsfähig.
• Neben der GOÄ-Nr. Ä6 kann sie bei Vorliegen der Voraussetzungen zusätzlich berechnet werden.

Die Privatabrechnung ist häufig besser als gedacht

Viele Praxen empfinden die Vergütung der Früherkennungsuntersuchungen im Privatbereich als wenig attraktiv. Betrachtet man jedoch den tatsächlich erbrachten Leistungsumfang und nutzt die bestehenden Gebührenpositionen konsequent, kann sich ein anderes Bild ergeben.

Ein mögliches Abrechnungsbeispiel – abhängig vom individuellen Behandlungsfall – sieht beispielsweise so aus:

Diese Kombination führt bereits zu einem Honorar, das viele Praxen überraschen dürfte – ohne die nur im Einzelfall berechnungsfähige Ä4 anzusetzen.

Je nach individuellem Behandlungsumfang können selbstverständlich weitere Gebührenpositionen hinzukommen, sofern deren jeweiliger Leistungsinhalt erfüllt ist.

Darüber hinaus ist die Gebührenbemessung nach den Steigerungsregelungen von GOÄ und GOZ an Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung auszurichten. Liegen entsprechende Bemessungskriterien vor, kann daher auch eine Faktorsteigerung über den 2,3-fachen Gebührensatz hinaus sachgerecht und gerechtfertigt sein.

Fazit: Nicht nach einer Analogleistung suchen, sondern den Leistungsumfang ausschöpfen

Die neuen BEMA-Leistungen FUZ1 bis FUZ6 begründen keine Analogberechnung nach § 6 GOZ, wenn ihre medizinischen Leistungsbestandteile bereits durch bestehende Leistungen aus GOZ und GOÄ abgebildet werden.

Für eine rechtssichere und zugleich wirtschaftliche Privatabrechnung lohnt sich daher weniger die Suche nach einer Analogleistung als vielmehr der genaue Blick auf die tatsächlich erbrachten Leistungen.

Wer die Abrechnungsbestimmungen kennt, die einzelnen Leistungsinhalte sauber dokumentiert und auch häufig übersehene Positionen wie die ÄK1 oder die Kombinationsmöglichkeit der Ä6 mit der GOZ-Nr. 6190 berücksichtigt, kann Früherkennungsuntersuchungen auch im Privatbereich sachgerecht und wirtschaftlich abrechnen.