Füllmaterial für Kinder unter 15 Jahren und für Schwangere oder Stillende

Frage:
Bisher war Amalgam doch auch schon kontraindiziert bei Patienten mit Niereninsuffizienz, Schwangeren, Stillenden, Allergikern und Kindern?

Antwort:
Amalgam war bis Juli 2018 für die jetzt betroffenen Personen nicht kontraindiziert. Nur bei absoluter Amalgamkontraindikation (nachgewiesener Amalgamallergie, Niereninsuffizienz) durfte auf ein anderes Füllmaterial ausgewichen werden.

Hinweis: Es stimmt, dass es früher einmal – schon vor 2004 – die Regelung gab, dass bei Schwangeren auch die damals gültigen BEMA-Nrn. 13 e - g abgerechnet werden durften. Diese Regelung wurde aber außer Kraft gesetzt. Kinder und Jugendliche hatten noch nie einen Anspruch, außer bei Vorliegen einer Kontraindikation.

Frage:
Was genau hat sich denn nun eigentlich geändert? Übernimmt die GKV nun generell auch Komposit-Füllungen ohne Zuzahlung der Patienten? Wie sieht die Füllungstherapie wirtschaftlich für die Praxen aus?

Antwort:
Es wurde die der BEMA-Nr. 13 h für eine mehr als dreiflächigen Komposit-Füllung in Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich eingeführt. Der Personenkreis, bei dem Amalgam nicht mehr verwendet werden darf, wurder erweitert: Schwangere, Stillende und Kinder/Jugendliche bis einschließlich zum vollendeten 15 Lebensjahr

Personen mit Amalgamkontraindikation haben wie bisher einen Anspruch. Zusätzlich können diese Personen jetzt auch auf die mehr als dreiflächige Füllung BEMA-NR. 13 h zugreifen.

Es werden nicht generell für alle Patienten Komposit-Füllungen übernommen, ausschließlich in den beschriebenen Fällen und nur für Komposit in Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich.

Wird zusätzlich beim anspruchsberechtigten Patienten die Mehrschichttechnik oder die Mehrfarbentechnik angewandt, so können Mehrkosten berechnet werden, die Mehrschicht- und Mehrfarbentechnik nicht Leistungsbestandteil der BEMA-Nrn. 13 e - h sind.

Grundsätzlich gilt weiterhin, dass die BEMA-Nrn. 13 e - h nur im Seitenzahnbereich abrechenbar sind.
Im Frontzahnbereich sind immer nur die BEMA-Nrn. 13a-d gültig, weil bei den BEMA-Nrn. 13 a - d im Frontzahnbereich bereits die Adhäsivtechnik abgegolten ist (nicht jedoch im Seitenzahnbereich).

Für alle Patienten gilt

Nicht notwendige Füllungstherapie, z. B. Austausch intakter Amalgamfüllung ist eine Privatleistung. Eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zwischen Zahnarzt und Patient ist notwendig.

Anmerkung: Vor 01.07.2018 Vereinbarung gem. § 4 Abs. 5 BMV-Z oder § 7 Abs. 7 EKV-Z. Aufgrund der Einführung eines neuen BMV-Z und Wegfall des EKV-Z hat sich die Nummer des § geändert, der Inhalt bleibt sinngemäß gleich.

Wirtschaftlichkeit für die Praxis

Vor allem bei drei- und mehrflächigen Füllungen ist das Honorar sehr knapp bemessen, dies hat mehrere Gründe:

Der anspruchsberechtigte Personenkreis geht davon aus, dass ihn in jedem Fall Komposit-Füllungen (amalgamfreie „weiße Füllung“, also die „bessere Füllung“) zustehen. Der Patient kennt den Unterschied „Mehrschicht- und Mehrfarbentechnik“ abrechnungstechnisch natürlich nicht.

Die meisten drei- und mehrflächigen Füllungen werden geschichtet – hier bedarf es einer ausführlichen Aufklärung des Patienten – oder der Zahnarzt legt die Füllung in Mehrschichttechnik und schenkt dem Patienten die höherwertige Füllung, um Zeit durch eine intensive Aufklärung zu sparen.

Der Zahnarzt bekommt für eine Kompositfüllungen (ein Punkt entspricht ca. 1 €):

BEMA-Nr. 13e, 52 P
BEMA-Nr. 13f, 64 P
BEMA-Nr. 13g, 84 P
BEMA-Nr. 13h, 100 P

Der Stundensatz einer Praxis liegt bei ca. 250,00 € bis 350,00 €. Um eine Kostendeckung zu erreichen, darf der Zahnarzt nicht mehr als ca. 20 Minuten benötigen.

Ist die Adhäsivtechnik allein nicht ausreichend für eine wirtschaftliche Versorgung, für die der Zahnarzt ja verpflichtet ist, d. h. weiß er, dass es allein mit Adhäsivtechnik auf Dauer nicht „hält“, darf er die Füllung gar nicht machen, der Patient die Leistung nicht verlangen und die gesetzliche Krankenversicherung nicht bezahlen (siehe Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V).

In diesem Fall wäre die wirtschaftliche, ausreichende und notwendige Versorgung eine Krone.

Selbstverständlich kann der Zahnarzt anstelle der Krone auch (in der Regel die günstigere) Mehrschichtrekonstruktion anbieten, dafür ist er berechtigt eine Mehrkostenvereinbarung gem. § 28 Abs. 2 SGB 5 mit dem Patient zu treffen.

Allerdings entsteht für den Patient trotzdem ein Eigenanteil, mit dem er als „anspruchsberechtigte Person“ nicht gerechnet hat. Es bleibt also in der Praxis nichts anderes übrig als gut aufzuklären und gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung richtig zu argumentieren.

Andrea Zieringer