Forderung nach patientenbezogenen Begründungen durch die Beihilfe
- 6. Juni 2025
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Diese Thematik stellt für viele Praxen eine häufige Herausforderung dar und erfordert ein gewisses Maß an Sensibilität, Fachwissen und nicht selten auch Standhaftigkeit.
So verlangt die Beihilfe, neben vielen weiteren beihilferechtlichen Einschränkungen, patientenbezogene Begründungen für die Überschreitung des 2,3-fachen Faktors. In jeder Praxis kommt es vor, dass Patienten mit einem Beihilfebescheid erscheinen, der besagt, dass die Beihilfe lediglich bis zum 2,3-fachen Faktor der Gebührenordnung erstattet, weil die Begründungen nicht patientenbezogen sind. In solchen Fällen äußern Patienten ihren Unmut darüber, dass die vorgelegten Begründungen für die Überschreitung dieses Faktors nicht ausreichend seien und sie eine Änderung der Rechnung wünschen.
Es ist wichtig, in diesen Situationen transparent und verständlich zu kommunizieren. Deshalb möchte ich Ihnen einige hilfreiche Argumente an die Hand geben. Es kommt im Praxisalltag immer wieder zu Diskussionen über die Modalitäten der zahnärztlichen Abrechnung, wenn es um die Kostenerstattung durch private Krankenversicherungen und Beihilfestellen geht. Dies liegt an den beiden strikt voneinander getrennten rechtlichen Beziehungen im Rahmen der Privatbehandlung: dem Behandlungsvertrag zwischen Patienten und Zahnarzt sowie dem Versicherungsvertrag zwischen Patienten und der kostenerstattenden Stelle (private Krankenversicherung oder Beihilfe).
Im Rechtsverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt gelten ausschließlich die Regelungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) für die Honorargestaltung. Bei Unklarheiten orientiert sich der Zahnarzt an den rechtlichen Auffassungen der Bundeszahnärztekammer. Im Verhältnis zwischen Patienten und kostenerstattender Stelle kommen neben der Gebührenordnung für Zahnärzte zusätzlich Bestimmungen des Versicherungsvertrages, tarifvertragliche Regelungen, Beihilferichtlinien und die Sichtweisen der kostenerstattenden Stelle hinsichtlich der verordnungsrechtlichen Bestimmungen der Gebührenordnung zur Anwendung. Dies führt dazu, dass kostenerstattende Stellen oftmals abweichende Interpretationen und Forderungen stellen, die teilweise im Widerspruch zu den zahnärztlichen Auffassungen der Gebührenordnung stehen.
Die Beihilfe argumentiert also gegenüber dem Patienten unter Anwendung ihrer Richtlinien, dass lediglich Begründungen für die Überschreitung des 2,3-fachen Faktors akzeptiert werden, die eine außerordentliche Schwierigkeit der Behandlungsmaßnahme belegen, die in der Person des Patienten begründet ist. Die Aussage, dass die angegebene Begründung für die Überschreitung des 2,3-fachen Faktors (Schwellenwert) nicht anerkannt werden kann, weil sie nicht auf die Person des Patienten eingeht, stellt eine einseitige Auslegung durch die Beihilfe dar. Eine solche Regelung findet sich nicht in der GOZ.
§ 5 Absatz 2 GOZ legt fest, dass Gebühren in der Regel zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes liegen dürfen. Ein Überschreiten des 2,3-fachen ist nur zulässig, wenn besondere Umstände, die in § 5 Abs. 2 Satz 1 genannt sind, dies rechtfertigen. Diese Kriterien umfassen:
- die Schwierigkeit der Leistung,
- den Zeitaufwand für die Leistungserbringung und
- die Umstände bei der Ausführung.
Die Schwierigkeit kann auch durch die Komplexität des gesamten Krankheitsfalls bedingt sein.
Die in § 10 GOZ geforderte schriftliche Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes muss sich daher auf diese Kriterien beziehen. Zudem wird in § 10 Abs. 3 GOZ festgehalten: „Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.“ Eine explizite Erwähnung von personenbezogenen Begründungen gibt es nicht.
Eine solche Anforderung ist zudem überflüssig, da jede zahnärztliche Leistung individuell und auf den jeweiligen Patienten zugeschnitten erbracht wird. Schwierigkeit, Zeitaufwand oder besondere Umstände können sich von Patient zu Patient unterscheiden.
Die Erstellung der Rechnung (Berechnungsfähigkeit) und die Erstattung der Rechnung (Erstattungsfähigkeit) sind rechtlich voneinander getrennte Vorgänge. Aus diesem Grund ist der Zahnarzt nicht verpflichtet, seine Rechnung nach den Vorstellungen der kostenerstattenden Stellen zu erstellen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es keine rechtliche Grundlage für die Forderung nach einer Begründung gibt, die ausdrücklich auf die Person des Patienten Bezug nimmt. Als Argumentationshilfe stellt die BZÄK Informationsblätter zur Verfügung:
