Festzuschüsse in der Zahntechnik

Diese beiden Fragen stelle ich immer wieder in meinen Abrechnungsseminaren und die Antworten sind meistens ähnlich. „Für die Zahnarztpraxis ja – für uns Zahntechniker nein“ – lautet häufig die Antwort.

In der Zahntechnik bezieht sich der Begriff "Festzuschüsse" auf einen festen (€-)Betrag, den die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland für bestimmte zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzleistungen gewähren. Diese Zuschüsse sind Teil der Regelversorgung und sollen die finanzielle Belastung der Patienten bei notwendigen zahnärztlichen Maßnahmen verringern.

Die Höhe der Festzuschüsse wird durch die sogenannte befundbezogene Festzuschussregelung bestimmt. Dabei wird der individuelle Zahnbefund des Patienten berücksichtigt, um den Zuschuss zu berechnen. Es werden feste Prozentsätze auf Basis der Regelversorgung festgelegt.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Festzuschüsse in der Regel nicht die gesamten Kosten einer zahnärztlichen Behandlung oder eines Zahnersatzes abdecken. Der Patient muss in der Regel einen Eigenanteil tragen, der sich aus der Differenz zwischen den tatsächlichen Kosten und den Festzuschüssen ergibt. Daher müssen Patienten die verbleibenden Kosten selbst tragen oder eine private Zahnzusatzversicherung abschließen, die die Zusatzkosten ggf. übernimmt.

Hierzu gibt es einen weiteren Hinweis im fünften Sozialgesetzbuch:
„Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 56 Festsetzung der Regelversorgungen

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30. Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.
(2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.
(3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen.
(5) § 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen Monat beträgt. Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 5, gilt § 87 Abs. 6 Satz 4 zweiter Halbsatz und Satz 6 entsprechend.“
(Quelle: Bundesministerium der Justiz)

In diesen Beschreibungen des V. Sozialgesetzbuches gibt es mehrere direkte Verweise auf die Zusammenhänge von Befund – Festzuschuss und Regelversorgung.
Ebenso ist in diesem Bereich genau festgelegt, dass einem Befund eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet ist.

Diese Bestimmungen und Zusammenhänge von Befund – Festzuschuss und Regelversorgung wurden seitens der KZBV (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) in dem offiziellen Dokument „Schwere Kost für leichtes Arbeiten“ präzisiert. Sie stellen die Berechnungsgrundlage für die jeweiligen KZVen im Bereich der Abrechnung von Regelversorgungen und gleichartigen Versorgungen dar.

Mehr dazu im nächsten Blogartikel

Zahntechnikermeister
Stefan Sander