Die Abrechnung von Aufbissbehelfen mit Gesichtsbogen

Aufbissbehelfe als vertragliche und außervertragliche Leistungen

Zunächst muss grundsätzlich beurteilt werden, ob es sich um eine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, oder eine außervertragliche Leistung handelt. Dazu muss neben den vorhandenen Gebühren im BEMA, die Behandlungsverträge BMV-Z und EKV-Z, das SGB V und die Behandlungsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses beachtet werden.

Gemäß der Behandlungsrichtlinien

sind Aufbissbehelfe lediglich bei Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und zur Behebung von Fehlgewohnheiten angezeigt:

• individuelle adjustierte Aufbissbehelfe,
• Miniplastschienen mit individuell geformten Kunststoffrelief,
• Interzeptoren
• Spezielle Aufbissschienen am Oberkiefer, die alle Okklusionsflächen bedecken (z. B. die Michigan-Schiene)

Funktionsanalyse und Funktionstherapie in Verbindung mit Aufbissbehelfen

Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Behandlungsmaßnahmen sind gemäß § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V kein Leistungsbestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung und müssen mit dem Patienten privat vereinbart und nach Maßgabe der GOZ berechnet werden. Zum Beispiel:

• NTI-tss-Schienen
• Schiene bei Schlaf-Apnoe-Syndrom (Schnarcherschienen)
• Metallkappenschienen

Modellmontage unter Anwendung eines Gesichtsbogens

Erfolgt die Herstellung eines adjustierten Aufbissbehelfs nach Modellmontage in einem halb- oder volladjustierbaren Artikulator unter Anwendung eines Gesichtsbogens, sind die dafür erforderlichen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen mit dem Patienten privat zu vereinbaren und nach Maßgabe der GOZ bzw. als Nicht-BEL-II-Leistung abzurechnen. Die weiteren zahntechnischen Leistungen und die BEMA-Nr. K1 können unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit weiterhin als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung werden.

Die Abrechnung der BEL-II-Nr. 012 0 (Mittelwertartikulator) ist jedoch ausgeschlossen, da anstelle dessen ein halb- oder volladjustierbarer Artikulator abgerechnet wird, eine BEL-II-Nr. ist dafür nicht vorhanden.

Die Herstellung eines adjustierten Aufbissbehelfs gemäß BEMA-Nr. K1 ist ohne den Ansatz der BEL-II-Nr. 0120 bei der Abrechnung für die KZV korrekt. Deshalb muss bei der Abrechnung (XML-Datei) ein Hinweis (KZV-intern) erfolgen, dass die BEL-II-Nr. 012 0 als NBL-Leistung (NBL = Nicht-BEL-II-Leistung) erfolgt. So ist für die KZV ersichtlich, dass die Abrechnung in diesem Fall ohne die BEL-II-Nr. 012 0 korrekt ist.

Gemeinsame Erklärung von GKV-SV, VDZI und der KZBV

vom 10.10.2014
(Auszug)
„Zur Berechnung bei Verwendung eines Gesichtsbogens
[…] Versorgung mit Aufbissbehelfen

1. Damit der Versicherte bei der Versorgung mit Aufbissbehelfen seinen Anspruch auf Sachleistung nicht verliert, wenn die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens erfolgt, sind die in diesem Zusammenhang anfallenden zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen gesondert mit dem Versicherten zu vereinbaren.
   
2. Abweichend von § 3 Nr. 3 der Einleitenden Bestimmungen zum BEL II – 2014 wiest der Zahntechniker in diesem Fall die Kosten für die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens gegenüber dem Zahnarzt auf einer gesonderten Rechnung aus.
   
3. Die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen im Zusammenhang mit der Verwendung des Gesichtsbogens werden vom Zahnarzt gegenüber dem Versicherten gesondert nach der GOZ abgerechnet.
   
4. Der Aufbissbehelf wird als Sachleistung gegenüber der Krankenkasse nach BEMA und BEL II – 2014 abgerechnet, wobei eine Abrechnung der BEL L-Nr. 012 0 ausgeschlossen ist. Im Abrechnungsdatensatz erfolgt ein Hinweis an die KZV, dass funktionstherapeutische oder funktionsanalytische Leistungen angefallen sind.“
   
   Andrea Zieringer