Auskunftsbegehren durch private Krankenversicherungen/Zusatzversicherungen

Oft werden Auszüge aus der Behandlungsdokumentation, Befunde, Röntgendiagnostik, Modelle und sogar auch ausführliche medizinische Begründungen für die geplanten Behandlungsmaßnahmen angefordert.

Da die Auskunftsbegehren je nach Umfang einen recht hohen Arbeitsaufwand darstellen können, stellen sich die Praxisinhaber häufig folgende Fragen:

• Bin ich zur Auskunft verpflichtet?
• Welche Unterlagen müssen herausgegeben werden?
• An wen sende ich die Unterlagen?
• Wie wird die Auskunft honoriert?

Anbei möchte ich deswegen auf die rechtssichere Handhabung von Auskunftsbegehren eingehen:

Bei umfangreicheren Versorgungen ist es durchaus üblich, dass umfassende Behandlungsunterlagen zur Prüfung der Leistungspflicht angefordert werden.

Den Versicherungen geht es hier in der Regel darum zu prüfen, ob bei Abschluss der Versicherung korrekte Angaben gemacht wurden und ob eine Zahlungspflicht vorliegt.

Die Versicherung ist jedoch nicht Vertragspartner des Zahnarztes. Dies ist der Patient. Fordert also der Patient die Unterlagen zur Vorlage bei seiner Versicherung an, ist der Zahnarzt/die Zahnärztin dazu verpflichtet diese gemäß Behandlungsvertrag (§ 241 Abs. 2 BGB) herauszugeben.
Eine Verweigerung der Herausgabe ist nur in absoluten Ausnahmefällen gerechtfertigt. Allerdings ist bisher noch kein beispielhafter Fall bekannt, in dem die Verweigerung der Herausgabe erfolgreich war. Juristen raten von der Verweigerung der Herausgabe von Patientenunterlagen regelmäßig ab. Die angeforderten Behandlungsunterlagen sind grundsätzlich dem Patienten zur Weiterleitung an seine Versicherung zur Verfügung zu stellen, so bewegen Sie sich immer rechtssicher.
Wünscht der Patient eine direkte Weiterleitung an die Versicherung so ist unbedingt zu beachten, dass eine, vom Patienten unterschriebene, Schweigepflichtsentbindung für den konkreten Fall vorliegt.

Bitte geben Sie immer Kopien und niemals Originale (Patientendokumentation, Röntgendiagnostik, Heil- und Kostenpläne, soweit nicht digital) heraus. Die Unterlagen werden bei den Versicherungen archiviert und vernichtet.

Die sensiblen Patientenunterlagen sollten nur an den namentlich genannten Beratungszahnarzt der Versicherung gesendet werden, eine Beurteilung von zahnmedizinischen Sachverhalten durch Sachbearbeiter der Versicherung stellt eine unerlaubte Ausübung der Zahnheilkunde dar.

Vergütung:
Eine Vergütung erfolgt nicht nach der GOZ, da es sich nicht um eine medizinisch notwendige Leistung bzw. Heilbehandlung handelt.
Viele Versicherungen empfehlen die Berechnung der GOÄ 75. Dies ist nicht zulässig. Entsprechende Verweise auf den Versicherungsbögen können getrost ignoriert werden.
Die Berechnung erfolgt nach § 612, 670 BGB unter eigener Kalkulation des entstandenen Aufwandes.
Hierzu wird in der Praxissoftware eine Position angelegt, deren Höhe in EUR Sie selbst bestimmen können. Zusätzlich berechnungsfähig sind Portokosten.
Bei umfangreicher Anforderung von Unterlagen (z. B. medizinischer Begründungen für die geplanten Behandlungsmaßnahmen) empfiehlt es sich, dass eine Vereinbarung erstellt wird und der Patient die Kostenübernahme zunächst mit seiner Versicherung klärt.

Lediglich Kopien der Patientenakte sind gemäß EuGh Urteil vom 26.02.2023 kostenfrei zur Verfügung zu stellen.

Praxistipp:
Weitere Informationen, Urteile und Mustertexte für Vergütungsvereinbarungen stellt die Bundeszahnärztekammer auf Ihrer Homepage zur Verfügung:
https://www.bzaek.de/service/positionen-statements/einzelansicht/die-honorierung-der-auskunftserteilung-an-private-krankenversicherungsunternehmen.html