Anforderungen an ein elektronisches Antrags- und Genehmigungsverfahren

1. Standardverfahren bei Antragsstellung

• Vertragszahnarzt gibt seiner PVS alle für den Antrag erforderlichen Daten an
• Versand des Antrages auf elektronischem Weg an die entsprechende Krankenkasse
  • Vertragszahnarzt erhält bei allen übermittelten Datensätzen automatisch Kenntnis über die erfolgreiche Übermittelung des Datensatzes (technische Empfangsbestätigung/technische Quittung)
• PVS speichert Datensatz und Information darüber
• Datensatz wird bei der Krankenkasse auf Plausibilität geprüft
• Erkennt das Prüfprogramm einen Fehler, weist es den Datensatz umgehend durch eine Fehlermeldung an den Vertragszahnarzt zurück.
• Fehlermeldung enthält eine Begründung zur Ablehnung, so dass der Fehler behoben werden und der Datensatz erneut an die Krankenkasse gesandt werden kann
• Krankenkasse sendet einen Antwortdatensatz an den Vertragszahnarzt, mit dem Vermerk der Genehmigung oder Nichtgenehmigung
• Datensatz muss das Datum der Leistungsentscheidung der Krankenkasse enthalten
• Je nach Leistungsbereich sind weitere Angaben (z. B. Festzuschussbeträge beim Zahnersatz) erforderlich.
• Der Antwortdatensatz wird automatisch im PVS in den Antragsdatensatz übertragen. Die Daten des Antwortdatensatzes sind nicht mehr veränderbar/überschreibbar. Abrechnung erfolgt stets, wie genehmigt.
• Wenn die Krankenkasse vor ihrer Leistungsentscheidung einen Gutachter einschaltet, ist der Vertragszahnarzt auch im EBZ über das Ergebnis der gutachterlichen Entscheidung zu informieren.
• Folgende Varianten kommen dazu in Betracht:
  • Gutachter befürwortet die Behandlung: Die Krankenkasse übermittelt in ihrem Antwortdatensatz „Gutachterlich befürwortet“.
  • Gutachter lehnt die Behandlung ab: Die Krankenkasse lehnt im Antwortdatensatz die Behandlung mit der Begründung „Gutachterlich nicht befürwortet“ ab. CAVE: Da der Vertragszahnarzt die Möglichkeit haben muss, ein Obergutachten einzuholen, wird der Antragsdatensatz nicht verändert, die nachträgliche Genehmigung des bereits abgelehnten Plans nach einem Obergutachten muss möglich sein.
  • Gutachter empfiehlt Änderungen: Die Krankenkasse lehnt im Antwortdatensatz die Behandlung mit der Begründung „Gutachterlich teilweise befürwortet“ ab. CAVE: Da der Vertragszahnarzt die Möglichkeit haben muss, ein Obergutachten einzuholen, wird der Antragsdatensatz nicht verändert; die nachträgliche Genehmigung des bereits abgelehnten Plans nach einem Obergutachten muss möglich sein. An Stelle der Einholung eines Obergutachtens kann der Vertragszahnarzt einen neuen Antragsdatensatz auf der Grundlage des ursprünglichen Antragsdatensatzes (Kopierfunktion) mit dem Gutachter empfohlen Änderung erstellen.

2. Standardereignisse nach Genehmigung

• Widerruf der Genehmigung durch die Krankenkasse: In bestimmten Fällen kann die leistungsrechtliche Entscheidung gegenüber dem Vertragszahnarzt widerrufen werden. Dazu erstellt die Krankenkasse den Antwortdatensatz „Widerruf“ (auch: „Wiederrufdatensatz“) sowie die Angabe des Datums des Widerrufes (Endedatum der Genehmigung). Der Vertragszahnarzt erhält damit die Information, dass er die ursprüngliche Planung ab diesem Datum nicht mehr zulasten der Krankenkasse ausführen darf. Abrechenbar sind lediglich die vor dem Enddatum erbrachten Leistungen/Teilleistungen.
• Änderung des Antrags/Planung durch den Vertragszahnarzt: Möchte der Vertragszahnarzt einen bereits genehmigten Antrag ändern, muss er bei der Krankenkasse einen Änderungsantrag einreichen. Die Krankenkasse sendet bei Kiefergelenkserkrankungen, Parodontitisbehandlung oder ZE-Behandlungen einen Antwortdatensatz an den Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, dass sie die beantragte Änderung genehmigt oder ablehnt. Bei Genehmigung sendet die Krankenkasse zusätzlich einen Antwortdatensatz mit dem Enddatum des ursprünglichen geplanten Antrages.
• Für den Bereich KFO gilt: Es können ausschließlich Änderungsanträge nur bei Änderung der Therapie gestellt werden. Die Krankenkasse sendet bei Anträgen auf Therapieänderung einen Antwortdatensatz an den Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob sie die beantragte Änderung genehmigt oder ablehnt. Es ist jedoch kein Antwortdatensatz mit Enddatum des ursprünglichen Antrags notwendig, weil eine Abrechnung von Leistungen für den ursprünglichen Plan bis zum Ende eines Quartals möglich sein muss. Die Gültigkeit des ursprünglichen KFO-Behandlungsplanes bleibt noch bis Ende eines Quartals bestehen und somit bleiben beide Pläne offen.
• Krankenkassenwechsel: Wechselt der Patient während der Behandlung nach den BEMA-Teilen 2, 4 und 5 die Krankenkasse, rechnet der Vertragszahnarzt die bis zum Kassenwechsel erbrachten Leistungen mit derjenigen Krankenkasse ab, welche die Genehmigung erteilt hat. Ein Ausgleich der Kosten ist Sache der Krankenkassen untereinander.