Achtung: Wirtschaftlichkeitsgebot
- 1. Juli 2024
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Auch sogenannte nicht budgetierte Leistungen unterliegen diesem Gebot.
Dazu kommen zahlreiche Richtlinien, welche permanent zwingend anzuwenden sind.
Die folgende Übersicht zeigt, wie signifikant die entsprechende Dokumentation gemäß § 630 ff BGB (Patientenrechtegesetz) ist, aus welcher u.a. die Indikation und Befundung deutlich hervorgehen muss, sowie in wie weit Kürzungen vorgenommen werden.
BEMA-Positionen Ä935d/OPG
++Leistungsbeschreibung Geb.-Nr. Ä935d:**
Teilaufnahme des Schädels (auch in Spezialprojektion), auch Nebenhöhlen, Unterkiefer, Panoramaaufnahme der Zähne eines Kiefers bzw. der Zähne des Ober- und Unterkiefers derselben Seite
d) Orthopantomogramm sowie Panoramaaufnahmen oder Halbseitenaufnahmen aller Zähne des Ober- und Unterkiefers
Behandlungsrichtlinien
B. Vertragszahnärztliche Behandlung, II. Röntendiagnostik
- Die Röntgenuntersuchung gehört zur vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn die klinische Untersuchung für eine Diagnose nicht ausreicht oder bestimmte Behandlungsschritte dies erfordern.
- Röntgenuntersuchungen dürfen nur durchgeführt werden, wenn dies aus zahnärztlicher Indikation geboten ist. Dies kann auch der Fall sein zur Früherkennung von Zahnerkrankungen, wenn etwa der Verdacht auf Approximalkaries besteht, die klinisch nicht erkennbar ist.
- Vor Röntgenuntersuchungen ist stets abzuwägen, ob deren gesundheitlicher Nutzen das Strahlenrisiko überwiegt. Die Strahlenexposition ist auf das notwendige Maß zu beschränken. Bei Röntgenuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen ist ein besonders strenger Indikationsmaßstab zu Grunde zu legen.
- Bei neuen Patienten oder bei Überweisungen sollen nach Möglichkeit Röntgenaufnahmen, die von vorbehandelnden Zahnärzten im zeitlichen Zusammenhang angefertigt worden sind, beschafft werden. Diese Röntgenaufnahmen soll der behandelnde Zahnarzt in Diagnose und Therapie heranziehen.
- Für Röntgenuntersuchungen findet die Röntgenverordnung Anwendung. Das gilt auch für die Aufzeichnungspflicht.
| (0)Grund | Erklärung |
|---|---|
| Gekürzt wegen fehlender Indikation | Indikation zur weiteren Abklärung nach klinischer Erstuntersuchung und Befunderhebung: - Abklärung der Ursache bei Verdacht auf retinierte/oder impakierte Zähne - Abkärung der Ursache von Dysgnathien - Darstellung des nervus mandibulares von Chirurgie - Würgreflex |
| Gekürzt wegen unzureichender OPG-Befundung | Nach den Behandlungsrichtlinien gehört zur Befunderhebung und Diagnose stets auch deren Dokumentation. Die Dokumentation muss so gestaltet sein, dass der Behandlungsablauf für einen fachkundigen Dritten ohne weitere Erklärung nachvollziehbar ist. Mangels Befundung erfolgt die Absetzung der hierfür abgerechneten Leistung. |
| Gekürzt wegen nicht auswertbarer Röntgenaufnahmen/-qualität | Wird eine Röntgenaufnahme zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet und kann ein Prüfungsausschuss die von Ihnen dokumentierte Auswertung wegen schlechter Bildqualität nicht nachvollziehen, so wird diese Aufnahme zurückgefordert, evtl. in eine RÖ2 abgewertet. |
| Gekürzt wegen OPG unverhältnismäßig: Umwandlung in Rö | Nehmen Sie die Positionen RÖ2, RÖ5 oder RÖ8 nur wenig in Anspruch, rechnen Sie stattdessen überwiegend OPG ohne stichhaltige Indikation ab, wird diese Position vom Prüfungsausschuss in RÖ2 umgewandelt. |
BEMA-Position 12/Besondere Maßnahme beim Präparieren
Leistungsbeschreibung BEMA-Nr. 12:
Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich.
Bestimmungen zu BEMA-Nr. 12
- Das Separieren von Zähnen bei kieferorthopädischer Behandlung und das Anlegen von Spanngummi bei Fissurenversiegelung können nach Nr. 12 abgerechnet werden.
- Die Abrechnung der Nr. 12 in Zusammenhang mit den Nrn. 18, 20 und 91 für das Verdrängen des Zahnfleisches zum Zwecke der Abformung, z. B. mittels Retraktionsringen oder -fäden, ist nicht möglich. Muss jedoch störendes Zahnfleisch, z. B. zum Zwecke des Erkennens von unter sich gehenden Stellen, zur Darstellung der Präparationsgrenze oder zur subgingivalen Stufenpräparation, z. B. durch Retraktionsringe verdrängt werden, ist die Nr. 12 abrechnungsfähig.
| (0)Grund | Erklärung |
|---|---|
| Gekürzt wegen fehlender Dokumentation | Werden Leistungen nach 12 BEMA (bMF) lediglich als Abrechnungskürzel in der Karteikarte erfasst, ist die Notwendigkeit der Leistung anhand der fehlenden Dokumentation nicht begründet. |
| Gekürzt wegen bMF mit Abdrucknahme für ZE | Die Abrechnung der BEMA-Nr. 12 ist im Zusammenhang mit den Nrn. 18, 20, 91 für das Verdrängen einfachen Zahnfleisches zum Zwecke der Abformung, z. B. mittels Retraktionsringen oder -fäden nicht möglich. Muss jedoch störendes Zahnfleisch, z. B. zum Zwecke des Erkennens von unter sich gehenden Stellen, zur Darstellung der Präparationsgrenze oder zur subgingivalen Stufenpräparation, z. B. durch Retraktionsringe verdrängt werden, ist die bMF abrechnungsfähig. |
| Gekürzt wegen bMF im Zusammenhang mit Blutstillung | Die Abrechnung de BEMA-Nr. 12 ist im Zusammenhang mit den Nrn. 13, 18, 20, 91 für die Stillung einer gewöhnlichen Papillenblutung nicht möglich. Handelt es sich jedoch um eine übermäßige Papillenblutung, ist für die Blutstillung die bMF abrechnungsfähig. |
| Gekürzt wegen regelmäßigem Ansatz der Leistung bei ZE-Einproben, bei der ZE-Eingliederung und im Zusammenhang mit Exz1 | Es dürfen nicht gewohnheitsmäßig die Leistungen nach den Nrn. 12 und 49 in Verbindung mit prothetischen Behandlungsmaßnahmen ohne individuelle, fallbezogene Dokumentation für das gleiche Gebiet zur Abrechnung gelangen. Wird die bMF Leistung regelmäßig bei jeder Anprobe und Eingliederung zur Abrechnung gebracht, kann nicht von einer individuellen, wirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden. Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass es in der Regel zu einer wirtschaftlichen Behandlungsweise gehört, im Rahmen der Präp. oder Abdrucknahme entweder die bMF oder die Exc1 durchzuführen. Die Abrechnung beider Leistungen in gleicher Behandlungssitzung ist auf begründete Ausnahmefälle zu beschränken. In solchen Fällen muss die bMF spezifiziert werden, welche Maßnahmen an welchem Zahn vorgenommen wurden und es muss eindeutig dargelegt werden, dass es keine Überschneidungen mit dem Leistungsinhalt einer Exc1 gibt. |
| Gekürzt, weil im Zusammenhang mit adhäsiv befestigten Füllungen | Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (B.III.5) sind adhäsiv befestigte Füllungen nur in Ausnahmefällen Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Entsprechendes gilt für die ausschließlich hierdurch bedingten Begleitleistungen (bMF). Solche Abrechnungen werden gekürzt. |
| Gekürzt wegen Kofferdam im Zusammenhang mit Endo bzw. SDA-Füllungen | Das Anlegen von Kofferdam im Zusammenhang mit SDA-Füllungen oder anderen Nicht-Vertragsleistungen ist mit dem Patienten privat zu vereinbaren, wenn die Notwendigkeit für Kofferdam durch die Nicht-Vertragsleistung begründet ist. |
| Gekürzt, das im Zusammenhang mit einer Wurzelkanalbehandlung | In der generellen Anwendung der Leistung bMF im Zusammenhang mit einer Wurzelkanalbehandlung sieht der Prüfungsausschuss häufig eine übertriebene Behandlungsweise. Bei weiteren Folgebehandlungen sieht der Prüfungsausschuss Watterollen für ausreichend. Insbesondere könne bei einer Gangränbehandlung auf aseptisches Umfeld verzichtet werden, das der Kanal bereits vorinfiziert ist. |
BEMA-Nr. 105/Mundschleimhauterkrankung
Leistungsbeschreibung BEMA-Nr. 105:
Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen, Aufbringung von auf der Mundschleimhaut haftenden Medikamenten oder Behandlung von Prothesendruckstellen, je Sitzung
Bestimmung zu BEMA-Nr. 105
Die Behandlung von Prothesendruckstellen kann nur dann auf dem Erfassungsschein abgerechnet werden, wenn die Prothese länger als 3 Monate eingegliedert ist. Das Gleiche gilt sinngemäß für Druckstellen bei Wiederherstellung der Funktionstüchtigkeit einer Prothese. Des Weiteren ist es zwingend notwendig die diagnostizierte Mundschleimhauterkrankung in der Patientenakte zu notieren, z. B. Lichen, Aphten. Nennenswert ist ergänzend, dass die Abrechnung eine Mundschleimhauterkrankung nach BEMA-Nr. 105 für eine CHX-Spülung nicht möglich ist.
| (0)Grund | Erklärung |
|---|---|
| Gekürzt wegen Mu neben N | Die Dokumentation in der Karteikarte muss die Notwendigkeit der Abrechnung der Mundschleimhautbehandlung zusätzlich neben der Leistung nach Nr. 38 BEMA (N) nachvollziehbar erkennen lassen. |
| Gekürzt wegen Mu neben Exc1 | Neben der Exzision stellt eine Mundbehandlung nach Nr. 105 BEMA als selbstständige Maßnahme in gleicher Sitzung eine unwirtschaftliche Doppeltherapie dar, falls der Dokumentation keine Anhaltspunkte für die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Mundbehandlung zu entnehmen ist. |
| Gekürzt wegen Mu ohne Dokumentation | Diagnose dokumentieren bei entzündlichen und/oder ulzerösen - Schleimhautveränderungen - regio dokumentieren - Medikament dokumentieren |
| Gekürzt wegen Mu neben ZE | Aus der Darstellung des Behandlungsverlaufs war die Notwendigkeit der Leistungsabrechnung nach BEMA-Nr. 105 nicht ersichtlich. Die MU-Behandlung steht im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen, für die eine Gewährleistungspflicht besteht. |
