Abrechnungswege prothetischer Mischfälle

Ausschlaggebend ist generell der Zeitpunkt der Planung, d.h. zum Zeitpunkt der Planung legen Sie anhand der Gewichtung des zahnärztlichen Honorars fest, über welche Abrechnungsweg der vorliegende Fall abgerechnet wird – über die KZV oder direkt mit dem Patienten bzw. mit dessen Krankenkasse.

Ein Mischfall liegt vor, wenn in einer Zahnersatzversorgung neben einem andersartigen Zahnersatz gleichzeitig auch Regelversorgung und/oder gleichartiger Zahnersatz vorkommen. Auf den HKP schreiben Sie alle Angaben der Versorgung sowie zum Festzuschuss. Wenn Sie BEMA-Positionen planen, vermerken Sie diese ebenfalls auf dem HKP. Die privaten Anteile nehmen Sie in den HKP Teil II auf. Die Leistungen der Zahntechnik werden über den HKP abgerechnet, und zwar nach den tatsächlich angefallenen Kosten. Ob die Begleitleistungen privat oder über den BEMA berechnet werden, hängt vom jeweiligen Mischfall ab.

Empfehlung:
Vor allem bei Mischfällen ist das ausgiebige Nutzen des Bemerkungsfeldes zu empfehlen, z. B. „Mischfall: Zuordnung in die Gleichartigkeit“.

Für die Vergütung der Leistungen gilt auch beim Mischfall:

• Regelversorgungsbestandteile immer nach BEMA und im Labor nach BEL
• Mehrleistungsbestandteile bei gleichartigem Zahnersatz nach GOZ
• andersartiger Zahnersatz nach GOZ und BEB

Ein Mischfall ist dann über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 % des vorausberechneten zahnärztlichen Honorars für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen.

Ab wann ist es eine Direktabrechnung?

Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse im Wege der Direktabrechnung von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat, sind auf dem Heil- und Kostenplan in Abschnitt V (Rechnungsbeträge) in Zeile 8 (Festzuschuss Kasse) in der rechten Spalte mit „D“ zu kennzeichnen. Diese Kennzeichnung bzw. Zuordnung hat vor Bewilligung der Festzuschüsse zu erfolgen. Die Abrechnung aller Zahnersatzleistungen erfolgt direkt mit dem Patienten. Der Patient hat ein Anrecht auf die entsprechenden, genehmigten Festzuschüsse und bekommt diese direkt von seiner Krankenkasse erstattet. Die Zahnarztpraxis erstellt also eine Gesamtrechnung ohne Abzug der genehmigten Festzuschüsse.

Eine Abrechnung über die KZV erfolgt nicht bzw. die KZV´n dürfen keine Direktabrechnungen vornehmen.

Diese korrekte Kennzeichnung ist also besonders wichtig.

Fall 1: Direktabrechnung

Andersartige VersorgungRegelversorgungAndersartige Versorgung

Hier fallen mehr als 50 % des Zahnarzthonorars für den andersartigen Zahnersatz an, das die Teleskopprothese eine andersartige Versorgung darstellt. Somit erfolgt die Erstattung der Festzuschüsse auf dem Weg der Direktabrechnung.

Fall 2: Direktabrechnung

Regelversorgung

Andersartige Versorgung

Hier fallen mehr als 50 % des Zahnarzthonorars für den andersartigen Zahnersatz an, da die Brücke 44–46 eine andersartige Versorgung darstellt. Somit erfolgt die Erstattung der Festzuschüsse auf dem Weg der Direktabrechnung.

Merke:
Auch für die Abrechnung der zahntechnischen Leistungen gilt, dass nur diejenigen zahntechnischen Leistungen außerhalb des BEL II berechnet werden dürfen, die allein aufgrund der gleich- oder andersartigen Versorgung angefallen sind.

In seltenen Fällen kann es bei der Abrechnung des Mischfalls dazu kommen, dass zum Zeitpunkt der Abrechnung und des angefallenen Honorars eine andere Zuordnung des Abrechnungsweges wäre. Dafür gibt es die Regelung: „zum Zeitpunkt der Planung“.