Abrechnungsbeispiel: Aufbissbehelf mit funktionstherapeutischen Maßnahmen
- 22. November 2023
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Eingliederung eines adjustierten Aufbissbehelfs als Leistung der GKV in Verbindung mit funktionstherapeutischen Maßnahmen als Privatleistung
| (0) Datum | Behandlungs- und Leistungsbeschreibung | BEMA | GOZ |
|---|---|---|---|
| 24.04 | • Eingehende Untersuchung mit kurzer Beratung über Fehlfunktionen im Kausystem (Bruxismus)(letzte 01 war am 30.10. des Vorjahres) und Empfehlung einer adjustierten Aufbissschiene in Verbindung mit Funktionstherapie. • Behandlung überempfindlicher Zahnflächen Regio 17 und 27 • Zahnsteinentfernung Zähne 43-33 • Auftragen von CHX-Gel 43-33 zur Mundschleimhautbehandlung | • BEMA-Nr. 01 (U) • BEMA-Nr. 10 (üZ) • BEMA-Nr. 107 (Zst) • BEMA-Nr. 105 (Mu) | |
| 05.05. | • Der Patient fordert telefonisch einen Heil- und Kostenplan für die geplante Behandlung an und erhält einen Termin. Es wird ein Heil- und Kostenplan für Kieferbruch (Aufbissschiene) und einen für funktionstherapeutische Leistungen erstellt. • Versand des Heil- und Kostenplans, für die Aufbissschiene, zur Genehmigung an die GKV | • BEMA-Nr. 2 (HKP) • Porto | • GOZ-Nr. 0040 (Aufstellung HKP für die FAL / FTL) |
| 09.05. | • OK/UK Abformung zur Herstellung von Planungs- und Diagnosemodellen | • BEMA-Nr. 7b und ggf. Abformmaterial | |
| 16.05. | • Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers • Arbiträre Scharnierachsenbestimmung | • GOZ-Nr. 8010 (Reg. gelenkbezüglichen Zentrallage UK), Material gem. § 4 Abs. 3 GOZ • GOZ-Nr. 8020 (Arbiträre Scharnierachsenbestimmung) | |
| 23.05. | • Eingliederung des adjustierten Aufbissbehelfs im Oberkiefer und Aufklärung über die Tragedauer usw. | • BEMA-Nr. K1 (Aufbissbeh. mit adj. Oberfl.) | |
| 30.05. | • Kontrolle der Okklusion mit Einschleifmaßnahmen an der Schiene, Regio 17 und 16 (subtraktive Maßnahmen) • Behandlung überempfindlicher Zahnflächen, Regio 17, 16, 46 | • BEMA-Nr. K8 (Kontrolle inkl. Einschleifen) • BEMA-Nr. 10 (üZ) | |
| 17.05. | • Patient kommt ohne Termin, da an der Schiene eine rauhe Stelle ist. Beseitigung der störenden Stelle. | • BEMA-Nr. K7 (Kontrollbehandlung mit Korrekturen) | |
| 20.05. | • Kontrolle der Okklusion | • BEMA-Nr. K7 (Kontrollbehandlung mit Korrekturen) | |
| 30.06. | Kontrolle der Okklusion, subtraktive Maßnahmen regio 17 und additive (aufbauende) Korrekturen der adjustierten Oberfläche regio 27 | BEMA-Nr. K9 (Kontrolle inklusive Aufbau) | |
| Laborleistungen | |||
| beb-97 und BEL II | Leistungsbeschreibung | Anzahl | |
| BEL II-Nr. 001 0 | Modell | 3 | |
| BEL II-Nr. 002 0 | Doublieren eines Modells | 1 | |
| beb-97-Nr. 0405 | Einstellen in indiv. Artikulator II | 1 | |
| beb-97-Nr. 0408 | Montage eines Gegenkiefermodells | 2 | |
| beb-97-Nr. 0511 (selbst angelegt) | Einstellen nach Gesichtsbogen | 1 | |
| BEL II-Nr. 401 0 | Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche | 1 | |
| BEL II-Nr. 701 0 | Aufbiss | 2 | |
| BEL II-Nr. 933 0 | Versandkosten | 2 |
Aufbissbehelfe als außervertragliche Leistungen
Um beurteilen zu können, ob es sich um eine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, oder eine außervertragliche Leistung handelt, muss der Zahnarzt neben den vorhandenen Gebühren im BEMA, den Behandlungsvertrag (BMV-Z, EKV-Z), das SGB V und die Behandlungsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses beachten.
Im BEMA sind die Gebühren einschließlich der Leistungsbeschreibung und Abrechnungsbestimmungen festgelegt. Leistungen, die nicht Bestandteil des BEMA sind, sind in der Regel außervertragliche Leistungen.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 Abs. 1 SGB V besagt, dass Leistungen die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, lediglich ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein dürfen, des Weiteren dürfen Sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
In § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V (Ärztliche und zahnärztliche Behandlung) wird bestimmt, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf eine nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichenden und zweckmäßigen zahnärztlichen Behandlung haben.
Ärztliche und zahnärztliche Behandlung, § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V besagt, dass funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören und von der Krankenkasse nicht bezuschusst werden dürfen.
§ 135 Abs. 1 SGB V (Bewertung von Untersuchs- und Behandlungsmethoden) bestimmt, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden können, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat.
Die Behandlungsrichtlinien bestimmen, dass Aufbissbehelfe lediglich bei Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und zur Behebung von Fehlgewohnheiten angezeigt sind
• Ausschließlich
• individuelle adjustierte Aufbissbehelfe,
• Miniplastschienen mit individuell geformtem Kunststoffrelief,
• Interzeptoren,
• spezielle Aufbissschienen am Oberkiefer, die alle Okklusionsflächen bedecken (z. B. die Michigan Schiene),
sind Bestandteile der Vertragsleistungen.
Andere Aufbissbehelfe gelten als außervertragliche Leistungen und sind nach Maßgabe der GOZ zu berechnen
Z. B.:
• NTI-tss-Schienen
• Schiene bei Schlaf-Apnoe-Syndrom (Schnarcherschiene)
• Metallkappenschienen
Modellmontage unter Anwendung eines Gesichtsbogens
Erfolgt die Herstellung eines adjustierten Aufbissbehelfs nach Modellmontage in einem halb- oder volladjustierbaren Artikulator unter Anwendung eines Gesichtsbogens, sind die dafür erforderlichen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen mit dem Patienten privat zu vereinbaren und nach Maßgabe der GOZ bzw. als Nicht-BEL-II-Leistung abzurechnen. Die weiteren zahntechnischen Leistungen und die BEMA-Nr. K1 können unter Beachtung der Behandlungsrichtlinien und der Wirtschaftlichkeit weiterhin als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung werden.
Die Abrechnung der BEL-II-Nr. 012 0 (Mittelwertartikulator) ist jedoch ausgeschlossen, da anstelle dessen ein halb- oder volladjustierbarer Artikulator abgerechnet wird, eine BEL-II-Nr. ist dafür nicht vorhanden.
Die Herstellung eines adjustierten Aufbissbehelfs gemäß BEMA-Nr. K1 ist ohne den Ansatz der BEL-II-Nr. 012 0 bei der Abrechnung für die KZV korrekt. Deshalb muss bei der Abrechnung (XML-Datei) ein Hinweis (KZV-intern) erfolgen, dass die BEL-II-Nr. 012 0 als NBL-Leistung (NBL = Nicht-BEL-II-Leistung) erfolgt. So ist für die KZV ersichtlich, dass die Abrechnung in diesem Fall ohne die BEL-II-Nr. 012 0 korrekt ist.
Chefredakteurin Andrea Zieringer
