Urteil
Gericht bestätigt: Steigerungsfaktor ist nicht zu begründen
Weder die alte noch die neue GOZ lassen nach ihrer eindeutigen Regelung einen Zweifel zu. Dennoch muss mit den privaten Krankenversicherungen immer wieder über die – nicht vorhandene – Begründungspflicht bei Honorarvereinbarungen diskutiert werden. Das LG Düsseldorf unterstrich aktuell mit Urteil vom 26.10.2011 (Az. 23 S 325/09) den Grundsatz: Der Steigerungsfaktor über 3,5 muss nicht begründet werden. Ferner hob das LG Düsseldorf hervor, dass die Angemessenheit des Faktors keiner Kontrolle unterliegt. Eine Grenze ist alleine dort gegeben, wo allgemeine Rechtsgrundsätze im Wege stehen – so zum Beispiel die Sittenwidrigkeit nach § 138 Abs. 2 BGB.
- Das Urteil
Das LG Düsseldorf führt in seinen Entscheidungsgründen hierzu aus:
„Soweit hier die Grenzen des § 138 Abs. 2 BGB eingehalten sind, kommt es auf die Angemessenheit der vereinbarten Vergütung nicht mehr an. Die zahnärztliche Honorarvereinbarung ist immer dann angemessen, wenn die zahnärztliche Leistung medizinisch notwendig war.“
- Kommentar
Diese genannten Grundsätze gelten im Verhältnis Arzt/Patient, also bei der Frage der Berechnungsfähigkeit. Abweichend hiervon können weitergehende Voraussetzungen im Verhältnis zwischen Patient/Versicherung ergeben. Dann kann die Erstattungsfähigkeit von ergänzenden Voraussetzungen abhängig gemacht werden. Diese wirken allerdings unmittelbar und ausschließlich zwischen Arzt/Patient.
So sehen einzelne Versicherungstarife vor, dass eine Erstattung für eine über dem 3,5-fachen Steigerungssatz von einer zusätzlichen medizinischen Begründung abhängt. Dies ist legitim und kann im Rahmen der Vertragsfreiheit vereinbart werden.
Das bedeutet aber, dass der Patient eine Erstattung von der privaten Krankenversicherung nur dann bekommt, wenn er eine solche Begründung abliefert. Bleibt er diese Begründung der Versicherung schuldig, bekommt er keine volle Erstattung, ist aber gleichwohl bei Vorliegen einer wirksam geschlossenen Honorarvereinbarung dem Arzt zur Zahlung in voller Rechnungshöhe schuldig.
- Handlungsempfehlung
Es gibt diverse Gerichtsurteile, welche die Auskunftspflicht gegenüber dem Kostenträger – und damit auch die Begründungspflicht für über 3,5 – als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag einstufen. Danach wäre der Arzt mittelbar doch gehalten, eine solche Begründung abzugeben. Diese Frage ist noch nicht höchstrichterlich entschieden, sodass eine endgültige Klärung noch nicht gegeben ist.
