Urteil
Erstattungsfähigkeit auf der Grundlage einer Honorarvereinbarung
Ob der Versicherungstarif eine Erstattung von Honorarvereinbarungen einschließt oder nicht, kommt auf den Einzelfall an. Häufig enthalten die Versicherungsbedingungen den Hinweis, es werden Aufwendungen erstattet, „soweit die Gebühren für zahnärztliche Behandlung im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen“. Private Krankenversicherungen ziehen daraus gerne den Schluss, der Höchstsatz sei der 3,5-fache Faktor und Honorarvereinbarungen zwischen Zahnarzt und Patient seien „Privatvergnügen“ und somit nicht erstattungsfähig.
- Das Urteil
Dieser Ansicht widersprach das Amtsgericht Köln in seinem Urteil vom 28.03.2012, Az.: 118 C 330/11:
„Zuletzt hängt der Erfolg der Klage davon ab, ob die Klausel zu Ziffer 2b) des Tarifs einer Inhaltskontrolle an § 307 BGB standhält.”
Davon geht das Gericht mit der Klägerin aus, weil sie die Klägerin unangemessen benachteiligt. Unangemessen ist eine formularmäßige Vertragsbestimmung, wenn der Verwender durch einseitige Vertragsgestaltung missbräuchlich eigene Interessen seines Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein die Interessen seines Partners hinreichend zu berücksichtigen und ihm einen angemessenen Ausgleich zuzugestehen. So liegt es aber hier, da die Klausel nicht hinreichend transparent ist. Sie bezieht sich zwar auf Höchstsätze der GOZ. Solche gibt es dort auch zu § 5 GOZ; dies aber vor § 2 GOZ nur als Regelhöchstsätze mit der Möglichkeit der Ausnahme einer Honorarvereinbarung. Die Klausel zu Ziffer 2 b) mit ihrer Beschränkung, „soweit die Gebühren für zahnärztliche Behandlung im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen“, nimmt aber erkennbar allein auf § 5 GOZ Bezug und verschweigt die Möglichkeit des § 2 GOZ. Damit ist nicht hinreichend klar erkennbar, ob eine solche Honorarvereinbarung, wie sie hier in nicht zu beanstandender Weise gemäß § 2 Abs. 2 GOZ zwischen der Klägerin und ihrem Zahnarzt getroffen worden ist, zugleich ausgeschlossen werden soll oder, nahe liegender Weise, eben nicht. Das Gericht teilt insoweit die Auffassung des Landgerichts Essen in seiner Entscheidung vom 15.11.1991 – 19 O 204/91 – […], auf die es zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt.“
- Kommentar
Das Gericht ist erfreulicherweise der von uns vertretenen Ansicht und dem Grundsatz, dass ein Vertrag eine Einigung zweier Parteien ist, der nicht durch eine Seite zu Ungunsten geändert werden kann, gefolgt. Schließt der Vertrag die Erstattung von Honorarvereinbarungen also nicht von vornherein aus oder wird die tarifliche Erstattung nicht beispielsweise auf den 3,5-fachen Faktor beschränkt, so sind die privaten Krankenversicherungen – bei Vorliegen einer wirksamen Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn – grundsätzlich zur Erstattung von erhöhten Faktoren verpflichtet.
- Handlungsempfehlung
Wichtig ist, dass die Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn durch beide Parteien unterschrieben wird und dass sie mit den Behandlungsunterlagen archiviert wird, um ihr bestehen – notfalls in einem Gerichtsverfahren – nachweisen zu können. Dies gilt sowohl für Ansprüche des Zahnarztes gegenüber den Patienten als auch für Erstattungsansprüche der Patienten gegenüber den privaten Krankenversicherungen.
Bei der Verwendung von Honorarvereinbarungen ist sicherzustellen, dass die Regelung gemäß § 2 Abs. 2 GOZ beachtet wird und insbesondere die Feststellung enthalten ist, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
