Urteil
Die PKV darf ihre Leistung nicht auf das Beihilfeniveau kürzen
- Das Urteil
Den Entscheidungsgründen zu dem Urteil des LG Köln vom 28.04.2010 (Az. 23 O 143/09) ist zu entnehmen:
„Die Beklagte war nicht berechtigt, die auf ärztlichen Verordnungen beruhenden Rechnungen des Physiotherapeuten G für die Erstattung der Höhe nach zu kürzen. Die Heilmittelpreisliste der Beklagten ist nicht Bestandteil des Gruppenvertrages geworden. Die Beklagte vermochte die Einbeziehung dieser Preisliste in den Vertrag - auch nach einem Hinweis der Kammer hierzu - nicht darzulegen. Eine Kürzung des Rechnungsbetrages auf die beihilfefähigen Höchstsätze war ebenfalls unzulässig. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellen nicht die in Deutschland üblichen Preise dar, da bei der Festsetzung dieser Höchstsätze auch fiskalische Gesichtspunkte berücksichtigt worden sind. Dies ist gerichtsbekannt. Daher war auch der Feststellungsantrag des Klägers begründet.“
- Kommentar
In dieser Entscheidung ging es nicht um eine Zahnbehandlung, die Aussage ist aber dennoch uneingeschränkt übertragbar. Die Aussage des LG Köln ist unanhängig von der konkreten medizinischen Behandlung.
Nebenbei hat das LG Köln eine weitere Aussage getroffen. Die PKV hatte die medizinische Notwendigkeit der medizinischen Maßnahme bestritten, allerdings Teilbeträge bezahlt. Damit – so das LG Köln – habe sich die PKV das Argument der angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit selbst genommen, sodass das Gericht dann trotz des Bestreitens durch die PKV von dem Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit ausgegangen ist.
- Handlungsempfehlung
Soweit die private Krankenversicherung die Leistungen auf Beihilfeniveau kürzen möchte, sollte der Patient stets überprüfen lassen, ob eine solche Regelung wirksamer Vertragsbestandteil geworden ist oder eine solche Regelung womöglich unzulässig und damit unwirksam ist.
