Urteil
Abrechnung von Teilleistungen bei Aufbissbehelfen nach den Nummern K1 und K2 nicht möglich

Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde:

In zwei Fällen der vertragsärztlichen Versorgung wurde gemäß Behandlungsplan die Gebührennummer K1a (Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche zur Unterbrechung des Okklus) bzw. K1 abgerechnet, wobei die Aufbissschiene jeweils nach Anfertigung nicht mehr eingegliedert werden konnte. In einem Fall wurde die Schiene nicht mehr abgeholt, im anderen Fall ist der Patient vor der Eingliederung verstorben.

Die Beklagte KZV rechnete diese Leistungen ab und brachte jeweils ¾ des Honorars zur Auszahlung. Die angefallenen Material- und Laborkosten wurden vollständig übernommen.

Daraufhin stellte die Krankenkasse einen Berichtigungsantrag und begründete diesen damit, dass die Schiene jeweils nicht eingesetzt wurde. Daher könne die Eingliederung nicht berechnet werden.

Die beklagte KZV lehnte per Bescheid die sachlich-rechnerische Berichtigung in beiden Fällen ab.

Gegen diesen Bescheid legte die Krankenkasse Widerspruch ein. Sie mochte der Begründung der KZV nicht folgen, da es sich bei der Eingliederung der Aufbissschiene nicht um eine Behandlungsmaßnahme handele, die in mehrere Behandlungsabschnitte gegliedert werden könne.

Nach dem erfolglosen Widerspruchsverfahren klagte die Krankenkasse auf Aufhebung des Widerspruchbescheides und auf die Verpflichtung, „den Berichtigungsantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.“

Das Sozialgericht Stuttgart gab der klagenden Krankenkasse Recht. In seinen Entscheidungsgründen zum Urteil vom 05.09.2012 (Az. S 10 KA 1794/10) führte das Gericht aus:

„Die Beklagte war in der Sache nicht berechtigt, die von den Beigeladenen angesetzte Gebühren-Nr. K1 BEMA-Z abzurechnen. Denn die Beigeladenen haben keinen Anspruch auf Anerkennung ihrer Ansätze der Gebühren-Nr. K1 BEMA-Z, soweit die Eingliederung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche - wie in den streitigen Behandlungsfällen - tatsächlich nicht erfolgt ist. Dies ergibt sich aus der Auslegung des Leistungstatbestandes der Gebühren-Nr. K1 BEMA-Z.

Das Gericht hat im Wege der Auslegung der rechtlichen Grundlagen entschieden. Das ist die Grundlage für die Begründung.

„In Anwendung dieser Maßstäbe können die Beigeladenen die Anerkennung der streitbefangenen Ansätze der Gebühren-Nr. K1 BEMA-Z nicht beanspruchen. Diese lautet:

„K1 Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche

Aufbissbehelfe sind temporär eingegliederte Behandlungsgeräte (i.S.v. Hilfsmittel), die dem Patienten über die vorhandenen Bezahnung eingegliedert, d.h. übergestülpt werden … . Auf Grundlage einer eingehenden Untersuchung und Diagnosestellung muss eine Therapieentscheidung für einen Aufbissbehelf getroffen werden, die in einem Heil- und Kostenplan niederzulegen ist (vgl. Gebühren-Nr. 2 BEMA-Z), der von der Krankenkasse zu genehmigen ist. …Ist die Anfertigung von Planungs- und Diagnostikmodellen notwendig, können vorbreitende Maßnahmen wie Abformung, Bissnahme für das Erstellen von Modellen des Ober- und Unterkiefers zur diagnostischen Auswertung und Planung sowie schriftlichen Niederlegung mit der Gebühren-Nr. 7 abgerechnet werden. Der Leistungsinhalt der Gebühren-Nr. K1 BEMA-Z besteht demgegenüber nach dem eindeutigen Wortlaut in dem Eingliedern eines im Labor vorgefertigten Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche oder eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche, der durch den Vertragszahnarzt bei der Eingliederung im Mund des Patienten okkusal adjustiert wird … . … beschreibt der Leistungsinhalt der Gebühren-Nr. K1 GEMA-Z lediglich den Vorgang der Eingliederung des Aufbissbehelfs und nicht vorangegangene, teilweise vor Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse liegende Behandlungsabschnitte hinsichtlich der avisierten Versorgung mit einem Aufbissbehelf wie Untersuchungen, Befunderhebungen und Planungen.“

Dieser Fall zeigt, dass eine Auslegung bei unklaren Regelungen häufig relativ unwägbar ist. Es ist deswegen grundsätzlich möglich, dass ein anderes Gericht anders entscheiden würde. Dieses Sozialgericht kommt jedenfalls zu der Entscheidung, dass eine anteilige Abrechnung der Leistungen K1 und K2 nicht möglich ist.

Es ist zu empfehlen, bei einer Auslegung stets einheitlich und einzelfallbezogen zu argumentieren.