GOZ 0040
Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans, KFO oder FAL/FTL

Die Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes ist nicht obligatorisch sondern erfolgt in der Regel nach Besprechung zur Orientierung und ggf. Abklärung von Erstattungsansprüchen für den Patienten.

Die Berechnung der Leistung darf nur nach vorheriger Befundaufnahme erfolgen.

Die Aufstellung muss schriftlich erfolgen.

Werden dem Patienten Behandlungsalternativen vorgeschlagen und erhält der Patient für die unterschiedlichen Behandlungsvorschläge mehrere Heil- und Kostenpläne, sind diese auch nebeneinander berechenbar. Ausgeschlossen ist allerdings die Berechnung der GOZ 0030 neben der GOZ 0040, auch wenn es sich bei den Heil- und Kostenplänen um getrennte Schriftstücke handelt.

Enthält der Heil- und Kostenplan Leistungen aus den Bereichen FAL/FTL und/oder Kieferorthopädie neben Leistungen aus anderen Bereichen der GOZ, ist die GOZ 0040 zu berechnen. Umfasst die Fallplanung mehrere Leistungsbereiche, hat das Auswirkung auf die Faktorgestaltung.

Eine gleichzeitige Vereinbarung der Vergütungshöhe gemäß § 2 GOZ muss auf einem getrennten Schriftstück erfolgen.

Fallen für die Versendung an den Patienten Portokosten an, sind diese zusätzlich berechenbar, nicht berechenbar sind dagegen Schreibgebühren.

Die GOZ spricht von der Aufstellung des schriftlichen Heil- und Kostenplanes. Nicht enthalten ist die Planung an sich, d. h. die zahnärztliche „geistige“ Leistung, die nach Befundaufnahme und ggf. Auswertung von Modellen der schriftlichen Aufstellung eines Heil- und Kostenplanes grundsätzlich vorausgehen muss! Vor allem bei sehr umfangreichen, aufwändigen Planungen könnte man eventuell über eine Analogberechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ nachdenken.

Die Nebeneinanderberechnung von Heil- und Kostenplänen wurde stark eingeschränkt: Wird ein Heil- und Kostenplan über FAL/FTL-Maßnahmen (GOZ 0040) zusätzlich zu einem Heil- und Kostenplan, z. B. für prothetische Leistungen (GOZ 0030) aufgestellt, dürfen diese nicht nebeneinander berechnet werden.

Es muss dann entweder das Honorar für den Heil- und Kostenplan nach GOZ 0040 um den Betrag für den (darin enthaltenen) Heil- und Kostenplan nach GOZ 0030 erhöht und das Gesamthonorar gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ vereinbart werden, oder die Berechnung der Heil- und Kostenpläne nach GOZ 0030 und GOZ 0040 muss „nacheinander“ (z. B. in separaten Sitzungen) erfolgen, um die Berechnungsfähigkeit nicht zu gefährden.

Eine Nebeneinanderberechnung im Sinne der Abrechnungsbestimmung liegt allerdings nicht vor, wenn gleichzeitig mehrere unterschiedliche Versorgungen z. B. mit und ohne funktionsanalytische Leistungen geplant werden. Dann ist die GOZ 0030 neben der GOZ 0040 uneingeschränkt berechenbar.

Kommentar zur Leistungsbeschreibung

Die Leistung erfolgt nach einer Befundung. Die vorherige Aufnahme des Befundes ist obligatorisch und separat berechnungsfähig. Sofern Planungsmodelle des/der Kiefer erstellt wurden, ist deren Auswertung einzubeziehen. Die Aufstellung eines „Schriftlichen Heil- und Kostenplans“ ist unabhängig von einer Anforderung seitens des Patienten oder eines Kostenträgers berechnungsfähig. Der Heil-und Kostenplan muss schriftlich niedergelegt werden. Der Patient bzw. Versicherte hat einen Anspruch auf Aushändigung einer Ausfertigung. Die Nummer 0040 ist dann berechnungsfähig, wenn Bestandteil der Behandlungsplanung sowohl FAL als auch FTL oder KFO-Behandlungsmaßnahmen sind. Eine lediglich versorgungsbegleitende Berechnung von Leistungen aus dem Abschnitt J reicht nicht aus. Die Nummer 0040 ist auch dann anzusetzen, wenn analog bewertete Leistungen, die fachlich den vorstehend bezeichneten Leistungsbereichen zuzuordnen sind, anderen als den Abschnitten G oder J der GOZ oder den gemäß § 6 Abs. 2 GOZ dem zahnärztlichen Zugriff eröffneten Abschnitten der GOÄ entstammen. Entscheidend ist die fachliche Zuordnung, nicht die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Abschnitt der GOZ oder GOÄ. Werden zeitgleich über FAL/FTL und über KFO-Behandlungsmaßnahmen Heil- und Kostenpläne erstellt, ist die Nummer 0040 zweimal ansatzfähig. Die Nummern 0030 und 0040 sind gemäß nachgelagerter Abrechnungsbestimmung nicht nebeneinander berechnungsfähig. Enthält eine geplante Behandlung also sowohl FAL/FTL oder KFO-Leistungen und andere Behandlungsmaßnahmen der GOZ und/oder GOÄ, so kann die Nummer 0030 dennoch nicht neben der Nummer 0040 berechnet werden. Ein derartiger Sachverhalt ist vielmehr gemäß § 5 Abs. 2 GOZ bei der Bemessung des Steigerungssatzes berücksichtigungsfähig. Werden jedoch zeitgleich z.B. zwei unterschiedliche prothetische Versorgungen geplant, wobei bei einer Versorgungsform zusätzlich kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen beabsichtigt sind, liegt eine Nebeneinanderberechnung im Sinne der nachgelagerten Abrechnungsbestimmung nicht vor. Sinngemäß gilt dies auch bei der zeitgleich möglichen Mehrfachberechnung der Nummer 0030 oder der Nummer 0040 bei sich unterscheidenden Planungsinhalten. Zur Leistung gehören die Aufstellung der geplanten Maßnahmen, die Honorarkalkulation nach dem voraussichtlichen Aufwand und ggf. zahntechnische und/oder andere Fremdleistungen. Der Heil- und Kostenplan für medizinisch nicht notwendige Leistungen (nach § 2 Abs. 3) kann ebenfalls nach Nummer 0040 berechnet werden. Schreibgebühren sind nicht gesondert berechnungsfähig.

Zusätzlicher Aufwand

Besonders zeitaufwendige Planung wegen

• Umfangs der geplanten Maßnahmen
• Ausführlicher Erläuterung der Planung
• Zusätzlicher Diskussion von Alternativen
• u. v. m.

Zusätzlich berechnungsfähige Leistungen

• Untersuchungs- und Beratungsleistungen GOÄ 1 ff.
• Abformung(en) eines oder beider Kiefer einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung GOZ 0050/0060
• Therapie- und Kostenplanung je Behandlungsalternative mit zusätzlichen KFO- oder FAL/FTL GOZ 0040
• Therapie- und Kostenplanung je Behandlungsalternative ohne KFO- oder FAL/TFL GOZ 0030
• u. v. m.

Begründung des BMG zum Entwurf der GOZ 2012 (Auszug)

„Zu den Leistungen nach den Nummern 0030 und 0040: Eine Differenzierung zwischen Heil- und Kostenplänen auf Anforderung und solchen ohne Anforderung ist entbehrlich. Die bisherige GOZ-Nummer 002 entfällt daher. Nach der Nummer 0040 können auch Heil- und Kostenpläne bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen berechnet werden.

Die neu eingefügte Abrechnungsbestimmung schließt die Abrechnung von Heil- und Kostenplänen nach den Nummern 0030 und 0040 im gleichen Behandlungsfall nebeneinander aus. Für Behandlungsfälle, in denen aufgrund der komplexen Versorgung planerische Leistungen z.B. sowohl bezüglich der geplanten prothetischen als auch der funktionsanalytischen oder kieferorthopädischen Leistungen erforderlich sind, kann der im Einzelfall höhere Aufwand ggf. bei der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmen berücksichtigt werden.“

Der Heil- und Kostenplan enthält eine Gesamttherapieplanung. Diese setzt sich aus mehreren Einzelschritten aus verschiedenen Behandlungsgebieten zusammen. Die Therapie erstreckt sich sowohl über die funktionstherapeutische, funktionsanalytische Behandlung, als auch über prothetische und zahnerhaltende Schritte. Die Leistung 0040 kann bei einer Therapieplanung mit funktionsanalytischen Maßnahmen berechnet werden. Leistungen aus anderen Bereichen sind im selben Heil- und Kostenplan nicht ausgeschlossen.

Das Vergütungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht zurzeit etwa dem 2,3-fachen Gebührensatz der GOZ. Der Heil- und Kostenplan wurde sorgfältig vorher geschätzt nach den zu erwartenden Schwierigkeiten, dem möglicherweise erforderlichen Zeitaufwand und den vermuteten besonderen Umständen bzw. der Schwierigkeit des Krankheitsfalles.

Es wird eine Bestimmung der Steigerungsfaktoren gemäß § 5 Abs. 2 GOZ bei der Ausführung erfolgen. Eine Beschränkung von vorneherein auf eine bestimmte Faktorenhöhe (z.B. 1,7-fach), durchgängig für alle Leistungen, widerspricht den Bestimmungen der GOZ und kann als verordnungskonform nicht akzeptiert werden.

Eine Vereinbarung von Steigerungsfaktoren vor Behandlungsbeginn ist verordnungskonform nur schriftlich nach § 2 Abs. 1, 2 GOZ möglich mit dem verordnungsmäßig vorgeschriebenen Hinweis:

„Eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet.“

Die GOZ 2012 macht keinen Unterschied mehr zwischen "Zahnbehandlung" (Heil- und Kostenplan auf Anforderung - 002 GOZ 1988) und "prothetischer Versorgung" (Heil- und Kostenplan - 003 GOZ 1988). Die Beihilfe-Richtlinien besagen trotzdem weiterhin, dass eine Kostenplanung bei Zahnbehandlung nicht erforderlich sei, also ist der Heil- und Kostenplan nicht erstattungsfähig.

Eine vorherige Behandlungsplanung ist zahnmedizinisch in der Regel bei allen Behandlung notwendig und somit nach § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ berechnungsfähig. Eine „Anforderung“ durch den Zahlungspflichtigen ist keine Abrechnungsvoraussetzung mehr.

Der Patient bzw. der Versicherte hat einen Anspruch darauf, im Vorfeld klären zu können, mit welcher Erstattung er bei der Behandlung rechnen kann. Um dies zu erfahren, ist eine vorherige Kostenschätzung notwendig. Eine Nichterstattung der Kosten für diese Leistung ist nicht nachvollziehbar.

Heil- und Kostenpläne sind keine Kostenvoranschläge. Der wesentliche Leistungsinhalt der Ziffern 0030 und 0040 GOZ ist die Planung einer Heilbehandlung nach erforderlicher Diagnostik, also eine ärztliche Leistung. Das Abschätzen der mit der Heilplanung eventuell verbundenen Kosten ist ebenfalls kein Kostenvoranschlag. Dieser aus dem Werkvertragsrecht stammende Begriff ist auf das Dienstleistungsrecht bei „Diensten höherer Art“ nicht anwendbar.

Kostenvorhersagen im Bereich von Heilbehandlungen sind naturgemäß keine exakten Voranschläge und „müssen in der Regel unverbindlich bleiben“ (LG Köln, 22.9.92, Az. 25 O 353/91).

„Für den behandelnden Zahnarzt ist Umfang und Schwierigkeit der durchzuführenden zahnärztlichen Leistung nicht ohne weiteres vorhersehbar“ (LG Wuppertal, 2.10.1990, Az. 5 O 2/89).

Auch das OLG Köln (26.2.92, Az. 27 V 115/91) hat den Heil- und Kostenplan ausdrücklich als „unverbindlich“ bezeichnet.

Die Gebührenordnung schreibt mit den Bestimmungen des § 5 GOZ zwingend vor, dass Steigerungsfaktoren individuell für jede Leistung nach Schwierigkeit, Zeitaufwand und besonderen Umständen bemessen werden. Zwangsläufig stimmen bei Heilbehandlungen vor Beginn der Behandlung vorausgeschätzte Schwierigkeiten, Zeitaufwand und besondere Umstände nicht unbedingt mit den später tatsächlich angetroffenen überein. Eine als durchschnittlich schwierig angenommene Behandlungsmaßnahme kann sich bei der tatsächlichen Ausführung sowohl als leicht, aber auch als besonders schwierig herausstellen (LG Wuppertal, 02.10.1990, Az. 5 O 2/89).

Für Heil- und Kostenpläne gibt es keine Formvorschriften in der GOZ/GOÄ (außer für spezielle Heil- und Kostenpläne nach § 2 Abs. 3 GOZ). Heil- und Kostenpläne sollen die geplante Therapie nachvollziehbar darstellen. Diese ist für einen Zahnmediziner bei dem vorliegenden Heilplan völlig offenkundig.

Heil- und Kostenpläne müssen die zu erwartenden Kosten abschätzen. Diese sind im Kostenrahmen des § 5 GOZ (1- bis 3,5-fach) durch die Nennung der wahrscheinlich anfallenden Gebührenziffern eindeutig eingegrenzt. Die Gebührenhöhe (Steigerungsfaktor) wird nach § 5 Abs. 2 GOZ verordnungskonform erst bei der Ausführung nach billigem Ermessen bestimmt, zwischen 1- bis 3,5-fach mit einer „leistungsbezogenen“ Begründung bei Überschreitung des Durchschnittsfaktors 2,3 gemäß dem Urteil des VGH Baden-Württemberg (17.9.1992, Az. 4 S 2084/91) und des OLG Koblenz (19.5.1988, Az. 6 U 286/87).

Befundaufnahme
Die Befundaufnahme vor Erstellung eines Heil- und Kostenplans ist zwingend erforderlich und ergibt sich aus den Leistungsbeschreibungen der GOZ-Nrn. 0030 und 0040, in denen es heißt: "... nach Befundaufnahme..." Die Befunddokumentation auf dem Heil- und Kostenplan ist nicht zwingend vorgeschrieben, allerdings empfiehlt sich die Befundangabe auf dem Heil- und Kostenplan (Zahnschema und übliche Befundsymbole).

zahnärztliches Honorar
Die Angabe des voraussichtlichen zahnärztlichen Honorars ist unbedingt erforderlich und Bestandteil des Heil- und Kostenplans.

Ist die Höhe des Steigerungsfaktors schon bei der Erstellung des Heil- und Kostenplans, so kann dieser bereits schon auf dem Heil- und Kostenplan angegeben werden, so wird eine besonders genaue Aufstellung der zu erwartenden Kosten erzielt. Begründungen für die Faktorüberschreitungen sind auf dem Heil- und Kostenplan nicht erforderlich, sondern gemäß § 10 Abs. 3 GOZ erst bei Rechnungstellung.

Berechnungsfähiges Verbrauchsmaterial
Um eine möglichst genaue Kostenschätzung zu erreichen, ist auch das voraussichtlich notwendige berechnungsfähige Verbrauchsmaterial gem. §4 GOZ auf dem Heil- und Kostenplan anzuführen (z. B. Abformmaterialien, Anästhesiematerial, Implantatmaterial, Knochenersatzmaterial, Barrieren usw.). Fehlen vor allem teuerer Materialen, kann das schnell zu Problemen bei der endgültigen Rechnunstellung mit dem Patienten führen.

Achtung:
Lagerhaltungskosten dürfen nicht berechnet werden. Lediglich die tatsächlichen Materialkosten dürfen dem Patient in Rechnung gestellt werden.

geschätzte Material- und Laborkosten für zahntechnische Leistungen (§ 9 Abs. 2 GOZ)

Die Vorschriften des § 9 Abs. 2 GOZ wirken sich insofern auf die ERstellung eines Heil- und Kostenplans gemäß den GOZ-Nrn. 0030 und 0040 aus, da dort bestimmt wird, dass der Zahnarzt dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Höhe der Kosten des gewerblichen oder praxiseigenen zahntechnischen Labors anbieten und schriftlich aushändigen muss, sofern die geschätzten Kosten 1000,00 € überschreiten.

Fallen zahntechnische Kosten sowohl für des Fremd- und Eigenlabor an, so ist für beides ein Kostenvoranschlag zu erstellen und die Gesamtkosten im Heil- und Kostenplan sind anzugeben.

Art, Umfang, Ausführung, Berechnungsgrundlage und der Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Patienten auf Verlangen näher zu erläutern.

Achtung!
Ist abzusehen (auch während der Behandlung!), dass die tatsächlichen zahntechnischen Kosten die Kosten im Kostenvoranschlag um > 15 % überschreiben, muss der Zahnarzt den Patienten unverzüglich schriftlich informieren.

Auszug aus § 9 Abs. 2 GOZ:
"Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten.

Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1.000 Euro entstehen.

Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten."

Überschreitung der im Heil- und Kostenplan aufgeführten Kosten
Laut Urteil des OLG Brandenburg (AZ: 12 U 31/06, Urteil vom 14.09.2006) gilt ein Heil- und Kostenplan grundsätzlich als verbindlich. Nur auf Grund unvorhersehbarer Umstände oder unvorhersehbare Therapieänderungen sind wesentliche Kostenüberschreitungen gerechtfertigt, allerdings sollen dem Patienten die erhöhten Kosten angezeigt werden. Nur wenn keine Möglichkeit besteht z. B. weil die erst während der Behandlung absehbar ist, dass sich die Kosten besteht, kann der Zahnarzt davon absehen.

Die Gerichte bewerten eine wesentliche Überschreitung der im Heil- und Kostenplan angegebenen Kosten unterschiedlich. In der Regel wird eine Kostenüberschreitung bis zu 15 % zum Teil auch bis zu 20 % als angemessen gewertet. Eine Kostenüberschreitung bis zu 10 % gilt nicht als wesentlich.

Empfehlenswert ist ein Hinweis auf dem Heil- und Kostenplan, dass die Kostenschätzung lediglich die vorhersehbaren und planbare Behandlung umfasst. Nichtvorhersehbare Maßnahmen/Therapieänderungen können zu einer Kostenerhöhung führen.

Für jedes Behandlungsgebiet und für jeden eigenständigen Behandlungsabschnitt muss in besonderen und indizierten Fällen ein separater Heil- und Kostenplan aufgestellt werden. So wie ein kieferorthopädischer Heil- und Kostenplan nach 0040 GOZ nicht einen anschließenden prothetischen Heil- und Kostenplan nach 0030 GOZ miterfasst, so sind unter Umständen getrennte Heil- und Kostenpläne erforderlich für prophylaktische, konservierende, chirurgische und parodontologische Leistungen, für eine Schienentherapie, für funktionsanalytische, funktionstherapeutische oder auch implantologische Leistungen.

Jede notwendige selbstständige Leistung ist gemäß § 4 Abs. 2 GOZ auch berechnungsfähig.

Versicherter:

PKV:

Versicherungsnummer: ____

Genehmigung des Privatkostenvoranschlages vom _____

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Anlage erhalten Sie den Therapieplan zu meiner Zahnbehandlung. Die genaue Erstattungshöhe teilen Sie mir bitte unter Beachtung folgender Punkte mit:

1. Zahnärztliches Honorar

Die im Therapieplan aufgeführten Gebührenpositionen mit einem Faktor zwischen dem 2,3- und 3,5-fachen Satz werden bei Rechnungserstellung nach den Vorgaben von § 5 GOZ bzw. § 5 GOÄ entsprechend begründet. Unter diesen Voraussetzungen beantworten Sie bitte die Frage:

,,Wie hoch ist, gemäß beiliegendem Therapieplan, die Erstattungshöhe des zahnärztlichen Honorars?”

2. Material- und Laborkosten

Dieser Therapievorschlag enthält eine Vorberechnung der zu erwartenden Kosten für Material- und Laborkosten.

Ich bitte Sie, mir anhand dieser Vorberechnung eine präzise Auskunft über die zu erwartende Erstattungshöhe der Material- und Laborkosten zu geben. Sollte es eine Einschränkung der Erstattung der genannten Material- und Laborkosten geben, so bitte ich Sie um eine genaue Auskunft bzw. um eine positionsbezogene, konkrete Begründung.

3. Rechtsanspruch auf detaillierte und verbindliche Kostenübernahmeerklärung

Meinen Anspruch auf eine detaillierte und verbindliche Kostenübernahmeerklärung in Euro und Cent leitet sich aus den Urteilen des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 8.2.2006, Az.: lV ZR 131/05 bzw. vom 22.10.1987, AZ.: ZR 213/91 ab.

Eine Kostenübernahmeerklärung erwarte ich gemäß § 192 Abs. 8 Satz 2 VVG innerhalb von 4 Wochen.

Sollte an der medizinischen Notwendigkeit der besprochenen Therapie Zweifel erhoben werden, bitte ich Sie, mir diese konkret zu erläutern.

Diese Erläuterung werde ich ausschließlich in Form eines schriftlichen Gutachtens, erstellt von einem unabhängigen, in eigener Praxis niedergelassenen Gutachter, benannt durch die Bezirks- bzw. Landeszahnärztekammer, akzeptieren.

Mein Auskunftsanspruch ergibt sich aus § 202 VVG. Zur fachlichen Überprüfung werde ich etwaige Gutachten an meinen Zahnarzt weiterleiten.

Mit freundlichen Grüßen